九江市柴桑區通源·柴桑郡“10·9”高處墜落
生產安全事故調查報告
2020年10月9日8時左右，九江市柴桑區通源·柴桑郡項目工地發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約人民幣120萬元。依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，柴桑區人民政府成立了以區安委會辦公室主任、區應急管理局局長劉玉南任組長，區應急管理局、區公安局、區總工會、區住建局、區人社局等部門及沙河經濟技術開發區管委會組成的九江市柴桑區通源·柴桑郡“10·9”高處墜落生產安全事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），負責開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和技術論證等方式，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人和責任單位的處理建議，同時針對事故原因及暴露岀的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故項目情況
1．工程項目：通源·柴桑郡項目位于九江市柴桑區東泉路以北、廬山北路延伸線以西。該項目分期建設，一期進入收尾階段，項目二期共有8棟住宅樓，即17#、18#、19#、20#、21#、22#、23#、25#，目前主體已基本完成，三期進入基礎施工階段。
2．事故發生地基本情況：發生事故的地點位于通源·柴桑郡二期18#樓，該樓主體已完成，該樓西單元為23層、東單元為28層，2020年10月9日，對西單元23層屋面電梯井頂部澆筑混凝土，事故發生在澆注施工和管線布設作業中。
（二）涉事單位情況
1．建設單位：九江彥星投資有限公司（以下簡稱彥星公司），注冊地為九江市柴桑區東泉路與淵明北路交匯處，法定代表人周玉華。2018年12月29日取得了由九江市柴桑區住房和城鄉建設局核發的《建筑工程施工許可證》（工程名稱：柴桑郡（二期）17#-23#、25#、60#、幼兒園及地下車庫工程）。
2．施工單位：江西省國利建設集團有限公司（以下簡稱國利公司），注冊地為江西省南昌市南昌縣向塘鎮站前南路1號，成立于1993年2月5日，公司為有限責任公司，經營范圍為房屋建筑工程、地基基礎工程、建筑裝修裝飾工程、公路工程、市政公用工程、城市園林綠化工程、鋼結構工程、環保工程的施工。該公司取得《安全生產許可證》，證書編號：（贛）jz安許可證字〔2005〕010018-11/12），《建筑業企業資質證書》（編號：d136088116）。
3．監理單位：九江務實建設監理有限公司（以下簡稱務實公司），注冊地為九江市柴桑區廬山南路126號，成立于2004年11月30日，法定代表人韓海秀，該公司具有房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級資質。
4．勞務單位：江西洲博建筑勞務有限公司（以下簡稱洲博公司），注冊地為江西省南昌市紅谷灘新區九龍大道1177號，成立于2019年6月21日，法定代表人許滔滔，經營范圍為建筑勞務分包。
（三）工程發包、分包及監理情況
1．工程發包情況：2018年12月25日彥星投資公司與國利公司簽訂《建設工程施工合同》，工程內容為柴桑郡17#-23#、25#、60#樓，幼兒園，地下車庫（二期）施工圖紙范圍內所有內容，合同載明：發包方項目總經理姜會兵，承包方項目經理帥志輝(2019年6月21日經柴桑區住房和城鄉建設局同意變更為項目經理宋定明)。
2．工程分包情況：2020年3月國利公司與洲博公司簽訂了《建設工程施工勞務分包合同》，合同中明確勞務分包工程名稱為柴桑郡，項目經理萬汪洋。
3．工程監理情況：2018年12月28日彥星公司與務實公司簽訂柴桑郡（二期）項目建設工程監理合同，項目總監理工程師張義麗，2019年7月5日經柴桑區住房和城鄉建設局同意變更為項目總監理工程師高陸軍。
二、事故發生相關情況
（一）事故發生經過
2020年10月9日，通源·柴桑郡項目18#樓西單元23層屋面電梯機房墻外線管安裝和電梯井頂部澆筑混凝土。10月9日上午8時左右，按照混凝土施工班班長朱春淮安排，混凝土作業人員楊仕咬、譚代金和吳從國三人在西單元頂層（23層）電梯井頂部進行澆筑作業，盛裝的混凝土料斗由塔吊提升至作業點。同日上午，水電工班班長朱克珍安排水電工周凱云對西單元頂層（23層）電梯機房墻外管線安裝，8時40分左右，剛剛澆注完第一斗混凝土，正在休息的工人楊仕咬聽到身后響聲，轉身發現周凱云倒在通往電梯井頂中間平臺地上，頭部出血，安全帽蓋在臉上，帽繩還戴在頸上。
（二）事故救援及善后處置情況
在發現周凱云倒地后，楊仕咬立即和譚代金、吳從立下到現場，并連忙打電話給萬汪洋，同時撥打急救電話120和110報警電話，8時50分救護車將傷者送至柴桑區人民醫院搶救，當日9時左右周凱云經搶救無效宣布死亡。隨后萬汪洋立即安排人員通知死者家屬。10月10日，經雙方協商后達成一致，確定了賠償金額。
（三）人員傷亡情況
周凱云，男，57歲，九江市柴桑區人，洲博公司水電工，2020年3月10日進入通源·柴桑郡項目部從事水電管線安裝工作。傷亡情況：死亡。
三、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
水電工周凱云攀爬無任何安全措施的木直梯時不慎摔倒，安全帽沒有正確佩戴導致頭部直接著地死亡，是事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1．現場管理不到位。一是施工單位在安排人員進行澆筑作業時，存在與同一作業區域管線安裝交叉作業行為；二是澆筑作業中施工員未在現場進行監督，導致水電工違規攀爬未能發現；三是項目監理及現場管理人員對作業通道違規使用無任何防護措施的木質梯、通往電梯井頂部平臺人行樓梯兩邊未安裝防護欄、澆筑作業區未安裝防護網等隱患放之任之；四是澆筑作業時監理人員未在現場進行旁站監護，導致交叉作業行為未能發現。
2．安全防護不到位。施工單位在完成電梯井澆筑作業面模板支撐及腳手架搭設后，未鋪設腳手板、未安裝防護網，電梯井頂部作業未安裝人工通道，通往頂部平臺樓梯邊未安裝防護欄等。
3．風險意識不強。施工人員對在未鋪設腳手板、未安裝防護網的電梯井頂部澆筑作業，攀爬無任何防護的木梯等行為，未辨識到有墜落的風險，雖佩戴有安全帽，但未正確扣上下顎帶。
4．教育培訓不到位。施工單位項目部組織的從業人員安全教育培訓針對性不強（各工種三級教育內容一致、考核內容一致，三級教育登記卡信息填寫不規范，漏填、錯填、不填，多份字跡雷同涉嫌造假等）；對施工現場人員年度培訓考核流于形式、涉嫌造假（多份試卷為同一人筆跡作答、試卷名字非本人筆跡、考核試卷無批改、無姓名等）；對實際施工人員安全技術交底未全覆蓋（混凝土澆注作業人員未接受交底簽字）。
5．施工管理記錄不規范。施工員施工日志填寫不全、空項多，施工記錄的隱患內容籠統、未明確具體部位；抽查事發日（10月9日--10月11日）監理日志記錄，連續三天無當日監理工作情況記錄、無當日存在問題及處理情況記錄；施工員日志顯示10月11日18#樓停工檢查，而監理日志顯示10月11日18#樓26層有施工行為。
6．安全管理人員缺位。施工單位項目部經理未履行安全管理職責，安全檢查記錄表中未表明參加安全檢查；澆注施工作業現場施工員未在現場管理；勞務公司未有現場安全管理人員；監理人員澆筑作業期間未旁站監理。
7．安全管理資料嚴重造假。三級教育登記卡簽名多份字跡雷同；職工入廠三級安全教育試卷答題筆跡雷同；抽查的木工三級安全教育測試題多份答題筆跡雷同；安全生產檢查記錄表顯示2020年3月5日就有施工作業記錄，但該工地實際是3月底才開始施工；安全生產檢查記錄中多份記錄的隱患情況一致（只是日期不同）、整改具體內容一致、簽字非本人筆跡等。
8．拒不執行監察指令。10月9日事故后，住建部門下發的18#樓立即停工指令，但從施工日志和監理日志記錄10月10日、10月11日仍有施工作業行為。
9．企業主體責任落實不到位。洲博公司，作為項目施工勞務作業單位，未依法履行勞務作業中的安全生產主體責任，對作業現場安全管理不到位，現場安全員管理能力差且缺崗，勞務作業人員安全意識差且無交底，安全教育培訓針對性不強且造假，勞務用工協議簽訂不規范；國利公司，作為施工承包單位，吸取事故教訓不深刻，未依法履行施工作業中的安全生產主體責任，對項目部施工現場安全管理不到位、安全隱患排查不到位、安全防護不到位、安全教育培訓針對性不強、培訓資料和安全管理資料造假；務實公司，作為業主方委托的施工現場安全和質量監督管理單位，未認真履行監理職責，對施工單位、勞務作業單位的安全生產工作履行統一協調、管理職責不到位；彥星公司，作為建設單位，未依法履行項目建設中安全管理職責，對監理單位、施工單位、勞務作業單位安全生產工作履行統一協調、管理不到位，對事故發生負有管理責任，且吸取事故教訓不深刻，開發的建設項目在2019年和2020年施工中連續發生兩起死亡事故，給柴桑區安全生產形勢造成不良影響。
（三）事故性質
事故調查組通過調查取證和分析，認定該起事故是一起一般生產安全責任事故。事故類別：高處墜落。
四、事故責任分析及處理建議
（一）對有關責任人員的處理建議
1．周凱云，男，1963年出生，九江市柴桑區人，2020年3月進入洲博公司通源·柴桑郡項目部從事水電安裝工作。自身安全意識不強，攀爬未有防護木直梯，未正確佩戴安全帽，導致摔下致死，對事故的發生負有直接責任。鑒于其死亡，建議不予追究責任。
2．朱克珍，男，1972年出生，南昌市青山湖區人。2018年初到洲博公司工作，擔任水電工班班長。對本班工人安全教育不到位，導致工人安全意識不強，對工人勞保用品未正確佩戴未指正，對事故發生負有直接管理責任。建議由洲博勞務公司按照內部管理規定進行處理。
3．黃波，男，1993年出生，九江市柴桑區人，2020年5月進入洲博公司通源·柴桑郡項目部擔任施工員兼安全員。對自身安全生產職責不清楚，對施工現場安全管理業務知識不熟悉，對作業人員未正確佩戴勞保用品未指正，對施工現場臨邊無防護未提出，對攀爬作業使用無任何防范的木直梯未制止，對事故負有直接管理責任，且對事故調查不配合。建議由洲博公司依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定撤銷其施工員及安全員職務。
4．黃耀達，男，1990年出生，九江市永修縣人，務實監理公司派駐通源·柴桑郡項目部17#、18#和22#樓監理員。未嚴格履行監理人員工作職責，在澆注施工作業未旁站監督，對作業現場安全防護不到位未指正，對交叉作業行為未制止，監理日志填寫不規范，事故調查中未如實說明施工現場安全防護措施不到位情況、隱瞞存在的事故隱患，對事故發生負有監理責任。建議由務實公司依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定撤銷其監理員職務。建議由區應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》相關規定對其給予行政處罰。
5．萬汪洋，男，1989年出生，九江市濂溪區人，2020年5月任洲博公司通源·柴桑郡項目部項目經理。未嚴格履行自身安全生產工作職責，對現場管理不到位、安全防護不到位、教育培訓不到位、施工管理記錄不規范、安全管理人員缺位、安全管理資料嚴重造假等問題失察或放任不管，拒不執行事故后要求立即停止施工的監察指令，對事故發生負有直接領導責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》、《安全生產違法行為行政處罰辦法》相關規定對其給予行政處罰。
6．宋定明，男，1979年出生，南昌市人，2019年7月任國利公司通源·柴桑郡二期項目部經理。未嚴格履行施工單位項目負責人安全生產職責，未吸取2019年6月29日發生的事故教訓，未督促本項目部及勞務公司及時消除施工現場中存在的安全隱患，對項目部安全教育培訓、安全管理資料涉嫌造假行為放任不管，拒不執行事故后要求立即停止施工的監察指令，對事故發生負有主要領導責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》、《安全生產違法行為行政處罰辦法》相關規定對其給予行政處罰。
7．高陸軍，男，1965年出生，九江市柴桑區人，務實監理公司派駐通源·柴桑郡項目部項目總監理工程師，未嚴格履行項目總監理工程師工作職責，對施工單位、勞務作業單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，未吸取2019年6月29日發生的事故教訓強化現場監理，致使實施監理的同一項目工地再次發生死亡事故，對事故發生負有監理領導責任。建議由務實監理公司按照內部管理規定予以處理，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定對其給予行政處罰。
8．李志華，男，1978年出生，柴桑區人，2018年任彥星公司通源·柴桑郡項目部工程部經理，負責通源·柴桑郡二期項目安全協調管理等工作。對施工單位、監理單位在施工作業現場安全管理不到位失察，未吸取2019年6月29日發生的事故教訓，未能正確履行業主方安全生產統一、協調安全管理和開展安全檢查的職責導致事故再次發生，對事故發生負有一定責任。建議彥星公司按照內部管理規定予以處理，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定對其給予行政處罰。
（二）對責任單位的處理建議
1．洲博公司，作為項目施工勞務作業單位，未依法履行勞務作業中的安全生產主體責任，對作業現場安全管理不到位，現場安全員管理能力差且缺崗，勞務作業人員安全意識差且無交底，安全教育培訓針對性不強且造假，勞務用工協議簽訂不規范，是事故發生的主體責任單位，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定對其給予行政處罰。
2．國利公司，作為施工承包單位，未依法履行施工作業中的安全生產主體責任，對通源·柴桑郡項目部施工作業現場安全管理不到位，安全隱患排查不到位，安全防護不到位，安全教育培訓針對性不強，培訓資料和安全管理資料造假等；吸取事故教訓不深刻，承包施工的同一項目在2019年和2020年連續發生兩起死亡事故，給柴桑區安全生產形勢造成不良影響，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定對其給予行政處罰。建議由區住建局約談公司法人，并依據相關規定對國利公司作出處理。
3．務實公司，作為業主方委托的施工現場安全質量監督管理單位，未對施工單位、勞務作業單位的安全生產工作統一協調、管理到位，未吸取2019年6月29日發生的事故教訓認真履行監理職責，致使實施監理的同一項目工地再次發生死亡事故，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定對其給予行政處罰。
4．彥星公司，作為建設單位，未依法履行項目建設中安全管理職責，對監理單位、施工單位、勞務作業單位安全生產工作履行統一協調、管理不到位，對事故發生負有管理責任，且吸取事故教訓不深刻，開發的建設項目在2019年和2020年施工中連續發生兩起死亡事故，給柴桑區安全生產形勢造成不良影響，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定對其給予行政處罰。
五、事故防范和整改措施
事故調查組針對該起事故暴露出的問題，對相關單位提出如下整改建議措施：
（一）提高安全責任意識
參建各方要嚴格遵守安全生產有關法律法規，落實企業安全生產主體責任。建設單位要嚴格履行對承包單位安全生產的統一協調、管理工作職責；監理單位應嚴格落實監理職責，全面把控現場施工安全情況；施工單位要強化項目部安全生產責任制，細化各崗位人員的責任，確保安全責任落到實處；勞務作業單位要落實施工現場管理，配齊配強安全管理人員，提升安全管理水平。
（二）規范安全教育培訓
要按照規定對作業人員進行安全教育培訓，建立健全從業人員安全培訓檔案，不能流于形式、走過場，更不能造假。要針對不同工種、不同文化層次的從業人員，采取多種方式、方法進行安全培訓，切實提高其安全意識及辨識危險因素的能力，促使其自覺養成嚴格執行安全管理規章制度和安全操作規程的良好習慣。
（三）強化施工現場監督
要加強施工現場安全監督管理，全面制定好各類作業場所專項作業方案，做好安全技術交底，并明確各級負責人必須到作業現場進行監督，做到不缺崗、不脫崗、不空崗；要嚴格審查施工各方安全管理人員資質，強化安全管理人員現場安全管理能力考核，對未取得相關資質、不具備安全管理能力的人員一律不得聘用，確保建筑施工安全。
：鞏經理
：13915946763
：南京塞姆泵業有限公司
