“5.17”重大人身傷亡事故情況
一、事故經過
發生事故的項目工程建設單位為西柏坡第二發電有限責任公司，由河北省建設投資公司控股。該項目已經國家發改委批準。施工總承包方為河北省電力建設第一工程公司（以下簡稱河北電建一公司），隸屬河北省電力公司。本項目設計總裝機容量2×60萬千瓦，于2004年5月開工，計劃于2006年7月份投產發電。從現場情況看，主體工程已完工，正在進行設備后期分步調試。
5月17日23點47分，河北省電力建設調整試驗所進行的第23次吹管作業結束，準備進行第24次吹管作業。23點48分，分離器出口壓力達到7.4mpa，準備吹管，23時52分各項準備工作完成，操作人員開啟吹管臨吹閥門（開啟時間39秒），20秒鐘后聽到吹管聲音異常，立即關閉吹管臨吹閥門，切斷汽源。此時消音器端部擋扳脫落，造成高溫蒸汽涌入化學水化驗室，造成本次事故。
二、事故搶救情況
事故發生后，事故單位立即啟動了事故應急預案，建設、施工、調試、生產等各單位迅速開展了現場救援和現場保護工作。
5月18日凌晨0時10分，11名受傷人員中9人被送往平山縣醫院救治(1人0時30分左右搶救無效死亡)，2人被送往白求恩和平醫院。為更好救治傷員，平山縣醫院8名傷員分別轉送至白求恩國際和平醫院和石家莊友誼燒傷醫院救治。傷員送至醫院后，院方迅速啟動應急預案，在短時間內醫護人員全部到位，積極采取有效救護措施，全力搶救傷員。
18日凌晨1時至2時30分，西柏坡電廠、省電建一公司、省電力調試所等單位負責人先后趕到白求恩和平醫院、友誼燒傷醫院，與院方一起緊急組織和布置搶救工作。凌晨2時左右，在白求恩和平醫院救治的2名傷員經搶救無效死亡。1名傷員于18日21時50分因傷勢較重搶救無效死亡。
18日凌晨4時，建設單位召集有關單位主要負責人召開了緊急會議，通報情況，對善后處理、傷員救護、事故處理進行了安排部署。各有關單位分別向主管單位和領導報告。
凌晨5時許，相關單位領導趕赴事故現場，要求按事故應急預案已經啟動的現場保護、救治及善后處理、事故調查配合、生產穩定等各小組積極開展工作，并采取以下措施：一是全力做好傷員搶救和善后處理；二是立即停止現場施工，進行安全生產整頓；三是做好現場各項穩定工作；四是積極配合有關部門做好事故的調查分析工作。
事故有關單位成立了由領導帶隊的工作組，積極做好傷亡家屬的安撫工作。截止5月21日14點，醫院里的7名傷員病情基本穩定，救治及善后工作仍在緊張有序進行。醫院還邀請了北京有關專家參與治療。
事故發生后，河北省省長季允石等領導、省有關部門負責人分別作出指示，要求全力搶救受傷人員，減少損失，在做好搶險救援工作和認真調查事故的基礎上，盡快恢復生產。石家莊市副市長張發旺也對事故搶險救援工作提出了要求。河北省、石家莊市安監局主要領導也都趕赴現場組織指揮事故搶險工作。河北省有關領導也明確要求醫院全力以赴、不惜一切代價救治受傷人員。
三、事故原因初步分析
事故調查組3名專家對事故現場進行了勘查，與有關人員交談，查閱《機組分系統調試合同》、《蒸汽吹管調試措施》等有關資料，參閱了電力工業部《火力發電廠基本建設工程啟動及竣工驗收工程》(1996年版)、《火電機組啟動蒸汽吹管導則》等規程，調閱了吹管過程中計算機的記錄，對事故原因提出了初步分析意見：
1、消音器堵板設計為平板且平板與筒體“角焊縫”設計為非焊透結構，設計不合理。
2、角焊縫的高度偏小，不符合標準要求。
3、角焊縫存在著嚴重的未熔合、未焊透等缺陷。
消音器在長期使用中，由于熱疲勞應力的反復作用，致使“角焊縫”缺陷處產生裂紋源，在運行中裂紋源逐漸擴展為裂紋，裂紋擴展到極限長度，角焊縫瞬間發生斷裂，堵板脫開并被蒸汽吹走，致使蒸汽直吹出去，灼燙造成人員傷亡事故。故堵板與筒體角焊縫設計不合理、制造工藝不符合有關標準要求，是事故的主要原因。
另外，消音器在使用前雖按《火電工程調試運質量檢驗及評定標準》的有關規定進行外觀檢查，但對內部焊縫缺乏有效檢查，未能發現內部存在的缺陷；沒有預想到吹管系統末端的消音器堵板可能脫落，因而沒有對可能造成的后果采取相應防范措施。其它各方面原因仍在進一步調查中。
四、采取的措施
為進一步吸取事故教訓，加快事故處理進度，做好事故善后處理及當前安全生產工作，并采取以下措施：
（一）繼續配合地方部門做好事故調查工作，加快事故調查進度，查清事故發生的各方面原因，做到“四不放過”。
（二）要求事故各方電力企業確保安全生產秩序穩定，保持正常發電機組的安全穩定運行。采取切實有效的防范措施，對施工現場進行全面檢查，在恢復建設施工前，要采取有效措施，確保安全生產。
（三）不惜一切代價，盡全力做好傷員的救治工作。繼續做好傷亡人員家屬的安撫工作。
（四）通報事故情況，吸取事故教訓，進一步加強基建安全生產。同時結合電監會《電力建設施工安全專項整治工作方案》，在電力企業中進一步加強電力建設施工安全專項整治工作，促進基建安全生產水平的提高。
（五）加強對在建電力工程項目的監督檢查，全面掌握在建電力建設項目施工情況，定期組織安全生產專項檢查，發現問題及時整改，消除安全隱患，防止事故發生。
發生事故的項目工程建設單位為西柏坡第二發電有限責任公司，由河北省建設投資公司控股。該項目已經國家發改委批準。施工總承包方為河北省電力建設第一工程公司（以下簡稱河北電建一公司），隸屬河北省電力公司。本項目設計總裝機容量2×60萬千瓦，于2004年5月開工，計劃于2006年7月份投產發電。從現場情況看，主體工程已完工，正在進行設備后期分步調試。
5月17日23點47分，河北省電力建設調整試驗所進行的第23次吹管作業結束，準備進行第24次吹管作業。23點48分，分離器出口壓力達到7.4mpa，準備吹管，23時52分各項準備工作完成，操作人員開啟吹管臨吹閥門（開啟時間39秒），20秒鐘后聽到吹管聲音異常，立即關閉吹管臨吹閥門，切斷汽源。此時消音器端部擋扳脫落，造成高溫蒸汽涌入化學水化驗室，造成本次事故。
二、事故搶救情況
事故發生后，事故單位立即啟動了事故應急預案，建設、施工、調試、生產等各單位迅速開展了現場救援和現場保護工作。
5月18日凌晨0時10分，11名受傷人員中9人被送往平山縣醫院救治(1人0時30分左右搶救無效死亡)，2人被送往白求恩和平醫院。為更好救治傷員，平山縣醫院8名傷員分別轉送至白求恩國際和平醫院和石家莊友誼燒傷醫院救治。傷員送至醫院后，院方迅速啟動應急預案，在短時間內醫護人員全部到位，積極采取有效救護措施，全力搶救傷員。
18日凌晨1時至2時30分，西柏坡電廠、省電建一公司、省電力調試所等單位負責人先后趕到白求恩和平醫院、友誼燒傷醫院，與院方一起緊急組織和布置搶救工作。凌晨2時左右，在白求恩和平醫院救治的2名傷員經搶救無效死亡。1名傷員于18日21時50分因傷勢較重搶救無效死亡。
18日凌晨4時，建設單位召集有關單位主要負責人召開了緊急會議，通報情況，對善后處理、傷員救護、事故處理進行了安排部署。各有關單位分別向主管單位和領導報告。
凌晨5時許，相關單位領導趕赴事故現場，要求按事故應急預案已經啟動的現場保護、救治及善后處理、事故調查配合、生產穩定等各小組積極開展工作，并采取以下措施：一是全力做好傷員搶救和善后處理；二是立即停止現場施工，進行安全生產整頓；三是做好現場各項穩定工作；四是積極配合有關部門做好事故的調查分析工作。
事故有關單位成立了由領導帶隊的工作組，積極做好傷亡家屬的安撫工作。截止5月21日14點，醫院里的7名傷員病情基本穩定，救治及善后工作仍在緊張有序進行。醫院還邀請了北京有關專家參與治療。
事故發生后，河北省省長季允石等領導、省有關部門負責人分別作出指示，要求全力搶救受傷人員，減少損失，在做好搶險救援工作和認真調查事故的基礎上，盡快恢復生產。石家莊市副市長張發旺也對事故搶險救援工作提出了要求。河北省、石家莊市安監局主要領導也都趕赴現場組織指揮事故搶險工作。河北省有關領導也明確要求醫院全力以赴、不惜一切代價救治受傷人員。
三、事故原因初步分析
事故調查組3名專家對事故現場進行了勘查，與有關人員交談，查閱《機組分系統調試合同》、《蒸汽吹管調試措施》等有關資料，參閱了電力工業部《火力發電廠基本建設工程啟動及竣工驗收工程》(1996年版)、《火電機組啟動蒸汽吹管導則》等規程，調閱了吹管過程中計算機的記錄，對事故原因提出了初步分析意見：
1、消音器堵板設計為平板且平板與筒體“角焊縫”設計為非焊透結構，設計不合理。
2、角焊縫的高度偏小，不符合標準要求。
3、角焊縫存在著嚴重的未熔合、未焊透等缺陷。
消音器在長期使用中，由于熱疲勞應力的反復作用，致使“角焊縫”缺陷處產生裂紋源，在運行中裂紋源逐漸擴展為裂紋，裂紋擴展到極限長度，角焊縫瞬間發生斷裂，堵板脫開并被蒸汽吹走，致使蒸汽直吹出去，灼燙造成人員傷亡事故。故堵板與筒體角焊縫設計不合理、制造工藝不符合有關標準要求，是事故的主要原因。
另外，消音器在使用前雖按《火電工程調試運質量檢驗及評定標準》的有關規定進行外觀檢查，但對內部焊縫缺乏有效檢查，未能發現內部存在的缺陷；沒有預想到吹管系統末端的消音器堵板可能脫落，因而沒有對可能造成的后果采取相應防范措施。其它各方面原因仍在進一步調查中。
四、采取的措施
為進一步吸取事故教訓，加快事故處理進度，做好事故善后處理及當前安全生產工作，并采取以下措施：
（一）繼續配合地方部門做好事故調查工作，加快事故調查進度，查清事故發生的各方面原因，做到“四不放過”。
（二）要求事故各方電力企業確保安全生產秩序穩定，保持正常發電機組的安全穩定運行。采取切實有效的防范措施，對施工現場進行全面檢查，在恢復建設施工前，要采取有效措施，確保安全生產。
（三）不惜一切代價，盡全力做好傷員的救治工作。繼續做好傷亡人員家屬的安撫工作。
（四）通報事故情況，吸取事故教訓，進一步加強基建安全生產。同時結合電監會《電力建設施工安全專項整治工作方案》，在電力企業中進一步加強電力建設施工安全專項整治工作，促進基建安全生產水平的提高。
（五）加強對在建電力工程項目的監督檢查，全面掌握在建電力建設項目施工情況，定期組織安全生產專項檢查，發現問題及時整改，消除安全隱患，防止事故發生。
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