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［序］2002年10月16日14時(shí)14分，大同二電廠5號機(jī)組在小修后啟機(jī)過程中，在進(jìn)行主油泵和高壓啟動(dòng)油泵的切換時(shí)由于運(yùn)行人員誤操作，發(fā)生燒瓦惡性事故。
【事故經(jīng)過】
2002年10月16日，5號機(jī)組小修后按計(jì)劃進(jìn)行啟動(dòng)。13時(shí)機(jī)組達(dá)到?jīng)_轉(zhuǎn)條件，13時(shí)43分達(dá)到額定轉(zhuǎn)速。司機(jī)在查看高壓啟動(dòng)油泵電機(jī)電流從沖轉(zhuǎn)前的280a降到189a后于13時(shí)49分盤前停高壓啟動(dòng)油泵，盤前光子牌發(fā)“潤滑油壓低停機(jī)”信號，機(jī)組自動(dòng)掉閘，交流潤滑油泵聯(lián)啟。運(yùn)行人員誤認(rèn)為油壓低的原因是就地油壓表一次門未開造成保護(hù)動(dòng)作機(jī)組掉閘，因此再次掛閘。14時(shí)14分，在高壓啟動(dòng)油泵再次達(dá)到190a時(shí)，單元長再次在盤前停高壓啟動(dòng)油泵。盤前光子牌再次發(fā)“潤滑油壓低停機(jī)”信號，由于交流潤滑油泵聯(lián)啟未復(fù)歸，交流潤滑油泵未能聯(lián)啟，汽輪機(jī)再次掉閘。單元長就地檢查發(fā)現(xiàn)五瓦溫度高，油擋處冒煙，司機(jī)盤前發(fā)現(xiàn)六、七瓦溫度高至90℃，立即破壞真空緊急停機(jī)處理。
事故后經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)二、五、六、七瓦下瓦烏金不同程度燒損。五瓦處低壓軸封輕微磨損，油擋磨損。解體檢查高壓啟動(dòng)油泵出口逆止門時(shí)發(fā)現(xiàn)門板無銷軸。
【事故原因】
1.兩次停高壓啟動(dòng)油泵時(shí)均未嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程的規(guī)定：檢查高壓啟動(dòng)油泵出口逆止閥前油壓達(dá)到2.0mpa后,緩慢關(guān)閉高壓啟動(dòng)油泵出口門后再停泵(實(shí)際運(yùn)行泵出口逆止閥不嚴(yán))。同時(shí)在停泵過程中未嚴(yán)密監(jiān)視轉(zhuǎn)速、調(diào)速油壓和潤滑油壓的變化，異常情況下未立即恢復(fù)高壓啟動(dòng)油泵。
2.在第二次掛閘前對高壓啟動(dòng)油泵和交流潤滑油泵的聯(lián)鎖未進(jìn)行復(fù)歸操作，造成低油壓時(shí)交流潤滑油泵不能聯(lián)啟。
3.高壓啟動(dòng)油泵出口逆止門板無銷軸，造成門板關(guān)閉不嚴(yán)，主油泵出口門經(jīng)該門直接流回主油箱，使各軸承斷油。
4.機(jī)組啟動(dòng)過程中現(xiàn)場指揮混亂，各級管理人員把關(guān)不嚴(yán)也是本次事故的重要原因。
【暴露的問題】
1．當(dāng)值運(yùn)行人員操作中存在嚴(yán)重的違章操作情況，有章不循，盲目操作，責(zé)任心不強(qiáng)。
2.在操作指揮中有違反制度、職責(zé)不清、程序不明的混亂現(xiàn)象。
3.一些運(yùn)行人員對系統(tǒng)不熟，尤其是對主要測點(diǎn)位置不清的問題。
4.檢修工作中對設(shè)備隱患不摸底，設(shè)備檢修驗(yàn)收制度執(zhí)行不嚴(yán)謹(jǐn)。
【采取的防范措施】
1.加強(qiáng)設(shè)備監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)事故防范措施。
2. 進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)國家電力公司頒發(fā)的《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》和公司下發(fā)的國電股生字[2002]133號文《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)反措實(shí)施細(xì)則》，把各項(xiàng)反措內(nèi)容嚴(yán)格細(xì)化，切實(shí)落實(shí)到運(yùn)行、檢修的日常工作中，通過有效的組織措施和技術(shù)措施防止各類惡性事故的發(fā)生。
3.對潤滑油系統(tǒng)，要采用明桿閥門，并標(biāo)有開度指示、開關(guān)方向指示和設(shè)有手輪止動(dòng)裝置。對高、低壓備用油泵和低油壓保護(hù)裝置要定期試驗(yàn)，保持良好的備用狀態(tài)。
4.在機(jī)組啟動(dòng)定速后、停用高壓油泵時(shí)，要先緩慢關(guān)出口門并注意監(jiān)視潤滑油壓的變化，出口門全關(guān)后停高壓油泵。然后再打開高壓油泵出口門恢復(fù)備用，開啟出口門時(shí)亦應(yīng)注意監(jiān)視潤滑油壓的變化。
5.應(yīng)當(dāng)看到公司系統(tǒng)習(xí)慣性違章的現(xiàn)象仍然存在。為使反習(xí)慣性違章得到完全遏制，要求各單位把反習(xí)慣性違章做為反事故斗爭的主要內(nèi)容。各單位要認(rèn)真審查各類規(guī)程，通過運(yùn)行規(guī)程規(guī)范運(yùn)行人員的各種操作。凡不符合運(yùn)行規(guī)程要求的均視為習(xí)慣性違章，加大懲罰力度。
6.各單位要認(rèn)真整頓運(yùn)行人員紀(jì)律，重新審查各級人員職責(zé)，凡職責(zé)不明、程序不清的指揮應(yīng)立即予以糾正。應(yīng)本著誰指揮誰負(fù)責(zé)，誰操作誰負(fù)責(zé)的原則，統(tǒng)一指揮，分部實(shí)施組織好現(xiàn)場的運(yùn)行管理工作。
7.要加強(qiáng)檢修管理工作。對各項(xiàng)檢修工作內(nèi)容，要做到設(shè)備、人員、質(zhì)量評價(jià)的記載完整，對驗(yàn)收人更要做到有明確記載。
8.要加強(qiáng)運(yùn)行人員的培訓(xùn)工作。運(yùn)行人員除必須熟悉本專業(yè)的系統(tǒng)外，同時(shí)必須熟悉主要測量點(diǎn)的信號來源，防止信號異常時(shí)產(chǎn)生誤判。
9.各單位要結(jié)合秋季安全大檢查工作，從查思想、查管理、查規(guī)章制度、查隱患入手，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)責(zé)任制，加大反習(xí)慣性違章的考核力度，堅(jiān)決杜絕習(xí)慣性違章。
10.切實(shí)落實(shí)保護(hù)、聯(lián)鎖的投切制度，各種保護(hù)定值要做到準(zhǔn)確無誤，堅(jiān)決不能發(fā)生拒動(dòng)、誤動(dòng)。、
11.加強(qiáng)對各種重大操作的組織管理，明確各人責(zé)任，各司其職，不得多頭指揮，盲目操作。發(fā)生異常情況時(shí)，要在做好充分事故預(yù)想的前提下，保持鎮(zhèn)定，沉著應(yīng)對。
12.無論體制如何改革，保持生產(chǎn)骨干力量的穩(wěn)定至關(guān)重要，請各廠不要輕易、隨便不顧生產(chǎn)實(shí)際需要調(diào)動(dòng)生產(chǎn)人員。