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【事故概況、經過】
10月21日13:00，某公司煉油廠油品分廠半成品車間工人黃某某在當班期間，發現310號油罐油面高度已達14.21 m，接近14.3m警戒高度，黃馬上向該廠總調度報告，并向總調度請示310號油罐汽油調合量。根據總調度的指示，黃進入罐區將油切換至304號油罐。
13:30左右，黃在給310號油罐作汽油調合流程準備時，本應打開310號罐dn400出口閥門，卻誤開了311號油罐dn400出口閥門。 15:00許，黃開啟11a號泵欲對310號油罐進行自循環調合，由于錯開了311號b400出口閥門，實際上此時310號油罐不是在自循環，而是將311號罐中的汽油抽入310號油罐。15:40，儀表工陳某從計算機顯示屏上發現310號油罐油面不斷上升，隨后計算機開始“高位報警”，陳當即讓黃到罐區去核實310號罐的油面高度，黃卻誤認為是計算機不準確，未去核實也未采取其他措施。
16:00，在交班時違反規定，沒有在油罐現場進行交接班，也未核實油罐流程。
17:50，310號油罐的汽油開始外冒，部分汽油揮發，在空氣中形成爆炸性混合氣體。
18:15，江蘇省洪澤縣某建筑公司工人呂某駕駛手扶拖拉機路過罐區11號路時，排氣管排出的火星遇空氣中的爆炸混合氣體發生起火爆炸，呂被當場燒死，當班工人被嚴重燒傷搶救無效死亡。
310號油罐當即燃燒，17 h后被撲滅。
【事故原因分析】
（1）誤操作導致油品泄漏。操作工在對310號油罐進行加劑循環調和作業時，本應打開310 罐的副出線主控制閥，卻錯開了311號罐的副出線主控制閥，導致311罐裝滿的汽油泵入310罐并外溢，在罐區內外大面積擴散，形成爆炸氣體。
（2）安全系統報警被忽視。310罐油品外溢后，曾發生聲光、計算機報警，都被操作員忽視。
（3）交接班未到現場。操作員在15:15發生錯誤操作，16:00并沒有按規定到現場進行交接班，錯過了發現泄漏的時機。
（4）拖拉機進廠沒被制止。拖拉機進入一級防火防爆區，嚴重違反安全規定；拖拉機防火安全帽形如虛設，不能起到阻火作用。
（5）消防設計、審查、施工、驗收管理混亂，有些隱患長期得不到整改，半固定泡沫滅火管線的底閥未裝，延誤了救火時機。
【對策措施】
（1）加強企業的消防安全管理，認真落實各項安全制度，事故隱患應安排計劃進行整改，未整改到位前應制定完善的防范措施。
（2）加強員工的安全教育，樹立安全第一的思想，工作中嚴格執行技術規程和安全規程。
（3）廠區內加強明火管理，廠內車輛行駛時一律加裝阻火器，阻火器應連接牢固。
（4）完善儲罐的安全設施，增設儲罐液位高位報警和進料切斷的連鎖裝置。
（5）加強儲罐設施的消防設計、審查、施工、驗收管理。