西南石油工程有限公司四川鉆井分公司“4.23”物體打擊事故
1、事故經過
2016年4月 22 日四川鉆井分公司70148xn鉆井隊機械員劉小斌、hse監督員梁勇、電氣工楊韜、司機長楊衛等4人按照安排開始進行油管通徑作業。23日下午，楊韜、楊衛按照安排從事其他工作，由劉小斌和梁勇兩人繼續進行油管通徑作業，劉小斌在油管母扣端操作氣動通徑裝置，梁勇在油管公扣端揀通徑規。15時07分，劉小斌將通徑規插入第257根油管進行通徑作業，15時08分，該油管通氣堵頭和通徑規崩出，集中正在通徑作業的劉小斌左腮下部，致其昏迷，現場人員立即撥打120，將劉小斌送往醫院。16時05分，120急救人員宣布劉小斌經搶救無效死亡。
2、原因分析
（1）直接原因
作業人員誤將通徑規放入未卸公扣護絲的（第257根）油管內，啟動氣動通徑裝置進行油管通徑作業，致使油管內憋壓，導致通氣堵頭和通徑規由母扣端崩出，擊中作業人員左腮下部，致其昏迷，后送醫院經槍救無效死亡。
（2）管理原因
一是違章作業。通徑作業前，作業人員偷懶圖省事，未按《bgt1扣特殊密封鎳基合金油管使用注意事項》將油管解捆排放和拆卸全部護絲，給誤操作和事故埋下隱患。
二是氣動通徑裝置設計、制造、試用、鑒定和使用無規范約束。氣動通徑裝置設計、加工隨意，裝置的通氣堵頭由非承壓元件油管母扣護絲臨時改裝而成，缺少安全技術評估，使用無章可循。
三是風險分析、安全技術措施落實不到位。《元壩12-1h井作業危害分析》表中未識別出通徑作業憋壓導致物體打擊的風險，未制定相應的安全措施；作業入員沒有全員參加風險分析，未對全部作業人員進行書面安全交底。
（3）根本原因
公司對油管通徑作業長期不重視，習慣性違章作業。
2016年4月 22 日四川鉆井分公司70148xn鉆井隊機械員劉小斌、hse監督員梁勇、電氣工楊韜、司機長楊衛等4人按照安排開始進行油管通徑作業。23日下午，楊韜、楊衛按照安排從事其他工作，由劉小斌和梁勇兩人繼續進行油管通徑作業，劉小斌在油管母扣端操作氣動通徑裝置，梁勇在油管公扣端揀通徑規。15時07分，劉小斌將通徑規插入第257根油管進行通徑作業，15時08分，該油管通氣堵頭和通徑規崩出，集中正在通徑作業的劉小斌左腮下部，致其昏迷，現場人員立即撥打120，將劉小斌送往醫院。16時05分，120急救人員宣布劉小斌經搶救無效死亡。
2、原因分析
（1）直接原因
作業人員誤將通徑規放入未卸公扣護絲的（第257根）油管內，啟動氣動通徑裝置進行油管通徑作業，致使油管內憋壓，導致通氣堵頭和通徑規由母扣端崩出，擊中作業人員左腮下部，致其昏迷，后送醫院經槍救無效死亡。
（2）管理原因
一是違章作業。通徑作業前，作業人員偷懶圖省事，未按《bgt1扣特殊密封鎳基合金油管使用注意事項》將油管解捆排放和拆卸全部護絲，給誤操作和事故埋下隱患。
二是氣動通徑裝置設計、制造、試用、鑒定和使用無規范約束。氣動通徑裝置設計、加工隨意，裝置的通氣堵頭由非承壓元件油管母扣護絲臨時改裝而成，缺少安全技術評估，使用無章可循。
三是風險分析、安全技術措施落實不到位。《元壩12-1h井作業危害分析》表中未識別出通徑作業憋壓導致物體打擊的風險，未制定相應的安全措施；作業入員沒有全員參加風險分析，未對全部作業人員進行書面安全交底。
（3）根本原因
公司對油管通徑作業長期不重視，習慣性違章作業。
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