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2015年9月10日16時許，青島德意金屬制品有限公司貨車司機朱某某在操作電焊機維修貨車車廂擋板時，墊在擋板下的甲醇桶被電弧擊中發生爆炸，朱某某手持的電焊焊鉗被彈起的擋板撞擊，直接擊中其左前胸，致其身亡。
事故發生后，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規有關規定，城陽區人民政府組成了由區安全監管局牽頭，區監察局、區總工會、城陽公安分局、惜福鎮街道辦事處參加的事故調查組，并邀請了城陽區人民檢察院參加，對該事故進行了全面調查。調查組通過現場勘查、查閱資料、調查詢問等，經綜合分析研究，查明了事故經過和原因，認定了事故性質，提出了處理建議，根據事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施，形成本調查報告。
一、事故基本概況
（一）事故單位基本情況
青島德意金屬制品有限公司，法定代表人姜某某，2008年4月18日成立，注冊地址青島市城陽區惜福鎮街道楊家村社區煙青支路北端，主要經營項目為制造機械設備及配件、模具及配件，五金制品及配件的金屬熱處理加工。該公司熱處理工序使用甲醇、淬火油進行滲碳、淬火作業，其中甲醇從青島錦鵬化工有限公司處購置。
（二）事故涉及單位情況
青島錦鵬化工有限公司，法定代表人申某某，2011年8月15日成立，取得了危險化學品經營許可并在有效期內，許可范圍為：批發（禁止儲存）丙酮、甲苯、2-丁酮；甲醇、苯、1,1-二氯乙烷、氨基漆稀釋劑、醇酸漆稀釋劑、環氧漆稀釋劑、硝基漆稀釋劑；1,2-二甲苯、松香水。
（三）現場勘驗情況
事故地點位于青島德意金屬制品有限公司熱處理車間西門外。經現場勘查：熱處理車間西門外2米處停放一輛康鈴貨車，車頭向西，牌號“魯bd9637”,車身與車間平行，車頭西南角混放有淬火油空桶及甲醇空桶十余具（容積均為220升）。車間門內擺放一臺“zx7-400”型逆變式直流電弧焊機，焊機鉗把已缺失。車身南側擋板的西端0.5米處下方用一空鐵桶（容積200升，無品名、安全標簽，桶口密封）進行支撐，使側擋板呈水平狀，側擋板東側下方有一傾倒的無蓋空鐵桶（容積200升，無品名、安全標簽），桶底向外呈球形凸起，其桶蓋落于車間西門內2米處，外形嚴重扭曲，蓋上的料口密封，桶蓋中部發現一直徑約4毫米的焊孔。貨車側擋板共5根“立柱”，勘驗時西處3根已焊接加固完畢，東端1.1米處的第4根尚未焊接完畢，下方擋板外側面已經焊透，焊渣凸起處與桶蓋處焊孔部位相吻合。死者朱某某仰臥于車斗尾部，左胸衣物破碎、肌肉缺失并呈不規則凹陷，左下顎凹陷，鼻孔、眼角均有血液流出，腳著普通皮鞋，雙手佩戴耐磨手套。車身東北方向10米處發現一焊工面罩罩身主體，周圍10米范圍內散布大小不一的面罩碎片若干。
經進一步調查，用于墊放側擋板及發生爆炸后傾倒的空桶原盛裝物質均為甲醇，系青島德意金屬制品有限公司從青島錦鵬化工有限公司購入。
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（上為現場勘驗圖）
（四）事故單位安全管理情況
經對青島德意金屬制品有限公司提供的安全管理資料進行調查，該公司的《安全生產責任制》未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準，未建立危險化學品相關安全管理制度及動火作業制度，未對貨車司機朱某某（2015年7月入廠）進行安全生產教育和培訓。經調查、詢問，該公司未配備經專門培訓取得特種設備安全操作資格證書的電焊作業工，工序所需焊接作業均由公司指定的2名未經培訓、未持證的帶班長操作，公司總經理陳某某未經安全生產培訓。
二、事故發生的經過及救援情況
（一）事故經過
2015年9月10日15時30許，因感覺貨車側擋板不堅固，司機朱某某自行將其駕駛的“魯bd9637”康玲貨車停在熱處理車間門前，并從車間內找到一臺“zx7-400”型逆變式直流電弧焊機準備對側擋板立柱進行焊接加固。為便于操作，朱某某從車間外屋檐處搬來兩個無任何標識的空鐵桶分別墊于側擋板下方兩端，將側擋板架起后便蹲在車斗上進行焊接作業。15時50許，在車間內作業的帶班班長郝某聽到朱某某在車間外喊他“過來幫忙”，便從車間出來，見朱某某正蹲在車上焊接，郝某剛走到車前，墊于朱某某作業部位擋板下的鐵桶便被電弧焊透發生爆炸，隨著一聲巨響，車擋板向上翻起，朱某某手持的焊鉗受到強力沖擊彈起并直接擊中朱某某左胸及左下顎，發生爆炸的鐵桶桶蓋被炸飛，鐵桶周圍1米范圍內隨之起火，車間工人立刻用滅火器將火撲滅，期間工人們撥打了120，約10分鐘后120急救人員趕到現場，經檢查朱某某已經當場死亡。
（二）事故現場處置及救援情況
接事故信息后，區政府于冬泉副區長迅速帶領區安全監管局、城陽公安分局、惜福鎮街道辦事處等部門負責同志趕赴事發現場應急處置，責成公安部門對生產廠長牛光國立即采取了控制措施，并敦促街道辦事處和事故發生單位積極處理好事故善后工作。
三、事故人員傷亡及損失情況
該事故致1人死亡（朱某某，男，49歲，城陽區惜福鎮人），直接經濟損失100萬元。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
朱某某未經安全生產教育和培訓，安全意識淡薄，違規動火作業，在未知鐵桶盛裝物質及危險性的情況下，將盛裝甲醇的鐵桶輔助進行焊接作業，且自身未取得特種作業資格證書，不掌握焊接安全技術技能，導致電弧擊穿密封甲醇桶蓋，引燃桶內甲醇氣體及殘液發生爆炸。
（二）間接原因
1.安全生產主體責任不落實。青島德意金屬制品有限公司未建立健全本單位安全生產責任制，安全生產職責不明確，致使朱某某無證操作電焊機的嚴重違規作業行為無人管理；未建立危險化學品管理制度、動火作業管理制度，導致公司危險化學品及盛裝容器、動火作業器材管理混亂，貨車司機朱某某在無相關管理規定的情況下任意拿取甲醇盛裝容器及電焊機進行動火作業，最終導致本事故發生。
2.安全教育培訓不到位。青島德意金屬制品有限公司未依法對從業人員進行安全安全生產教育和培訓，朱某某未經安全教育培訓并考核合格即安排其上崗作業，致使其不具備必要的安全生產知識，違章冒險從事焊接作業，這是導致事故發生的重要原因。
3.警示提示標志缺失。青島錦鵬化工有限公司作為危化品經營單位，向青島德意金屬制品有限公司經營的桶裝甲醇未設置化學品安全標簽，對其危險性、警示標示及相關安全注意事項未在危化品容器上予以明確提示、警示，致使使用單位從業人員在不了解危化品用途及危險性等情況下，使用存在火災爆炸危險的甲醇容器用于動火輔助作業，這是導致事故發生的又一重要原因。
（三）事故性質
綜合事故現場勘驗、資料查閱、調查詢問等情況，認定該事故是一起生產安全事故，系因安全生產管理缺失、員工違章冒險作業所導致的一般生產安全責任事故。
五、事故責任及處理建議
（一）朱某某，安全意識淡薄，未取得特種作業資格擅自從事焊接作業，且在未知容器危險性等情況下冒險實施動火作業，對事故發生承擔直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。
（二）青島德意金屬制品有限公司未依法對從業人員進行安全安全生產教育和培訓，未建立健全本單位安全生產責任制、安全生產規章制度，對危險化學品及動火作業管理存在嚴重漏洞，對事故發生負有主要責任；主要負責人陳某某未依法履行安全生產管理職責，對本事故負有領導責任。建議由城陽區安全生產監督管理局對青島德意金屬制品有限公司依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定處以20萬元以上50萬元以下罰款的行政處罰，對主要負責人陳某某處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
（三）青島錦鵬化工有限公司向青島德意金屬制品有限公司經營無化學品安全標簽的桶裝甲醇，未對其危險性、警示標示及相關安全注意事項在危化品容器上予以明確提示、警示，對本事故的發生應負一定責任。建議由城陽區安全生產監督管理局對青島錦鵬化工有限公司存在的“經營沒有化學品安全標簽的危險化學品”的行為，依據《危險化學品安全管理條例》第七十八條的規定，責令該公司改正，并處以5萬元以下罰款的行政處罰。
六、事故防范措施
（一）青島德意金屬制品有限公司要深刻吸取事故教訓，建立健全本單位安全生產責任制，認真組織制定、完善本單位各項安全生產規章制度，加強對危險化學品及特種作業的安全管理，嚴格執行動火作業制度，強化對從業人員的安全教育培訓，提高員工安全生產技能和事故預防能力，嚴禁“三違”現象，及時排查消除各類事故隱患，堅決杜絕各類事故再發生。
（二）青島錦鵬化工有限公司要以此事故為誡，在危險化學品經營活動中，必須嚴格執行有關法律法規和國家標準、行業標準，在安全生產許可范圍內進行經營活動，不得經營沒有化學品安全技術說明書或化學品安全標簽的危險化學品。
（三）惜福鎮街道辦事處要以本事故為警，結合全區正在開展的安全生產大檢查、“打非治違”和專項整治活動，組織對本轄區范圍內各類生產經營單位使用危險化學品情況及其安全管理情況進行一次全面排查摸底，加大隱患整治工作力度，對危化品使用安全存在重大隱患的，一律依法依程序予以查處，努力維護本轄區安全生產形勢穩定。