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愉天石材公司(深圳)有限公司“3?11”物體打擊死亡事故調(diào)查報告

2015年3月11日18時40分,位于坂田街道坂田正坑水庫口楊美村愉天石材(深圳)有限公司(以下簡稱愉天石材公司)發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則(試行)》的規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)總工會、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)檢察院參加,對事故原因進行了調(diào)查。調(diào)查情況如下:
一、基本情況
愉天石材公司位于深圳市龍崗區(qū)坂田街道坂田正坑水庫口楊美村,為外商獨資企業(yè),公司法定代表人為李翼翔(男,現(xiàn)年51歲,香港人),主要經(jīng)營范圍為:生產(chǎn)經(jīng)營大理石、花崗石板材、異型石材加工。
事故涉及設(shè)備為愉天石材公司使用的一臺起重機械,設(shè)備注冊代碼40204403002007001266,起重機械制造單位為新鄉(xiāng)市中原起重機械總廠有限公司,維保單位為深圳市津重實業(yè)有限公司,下次檢驗日期為2017年1月。
死者叫聶凡,男,33歲,湖北天門人,該起事故善后賠償工作已妥善處理。
二、事故經(jīng)過
2015年3月11日下午18時40分,愉天石材公司補膠工潘楊濤和聶凡在清洗區(qū)清理完一塊重約22噸石頭后,潘楊濤離開上廁所,聶凡將該石頭移至補膠處,由于操作不當(dāng),聶凡被石頭撞擊,受傷倒地,潘楊濤上完廁所后發(fā)現(xiàn)在補膠區(qū)聶凡低頭坐在地上,背靠著一塊石料,耳朵嘴巴已流血,有呼吸。潘楊濤到車間拉鋸區(qū)叫其他人幫忙,隨后聶凡被120救護車送往龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院搶救,經(jīng)搶救無效死亡。
事故調(diào)查組委托深圳市特種設(shè)備安全檢驗研究院對事故涉及電梯進行技術(shù)鑒定,經(jīng)勘驗排除了因設(shè)備運行故障或安全部件失效導(dǎo)致事故發(fā)生的可能。根據(jù)第二人民醫(yī)院出具的聶凡死亡醫(yī)學(xué)證明書,聶凡致死的主要疾病診斷為“中樞性呼吸循環(huán)衰竭”“1、腦干挫裂傷出血,2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,3、多發(fā)顱骨骨折,4、創(chuàng)傷性休克”。事發(fā)時死者聶凡未佩戴安全帽。
三、事故原因與性質(zhì)
(一)直接原因
補膠工聶凡違規(guī)違章操作起重機械,未經(jīng)過起重操作培訓(xùn)和操作未保持安全距離,操作失當(dāng),導(dǎo)致被石頭撞擊,引發(fā)事故。
(二)間接原因
愉天石材公司安全管理不到位,存在未經(jīng)培訓(xùn)操作人員上崗作業(yè),管理制度不落實,員工未嚴格執(zhí)行戴安全帽規(guī)定,對生產(chǎn)過程安全隱患失查,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,這是一起員工違規(guī)違章作業(yè),愉天石材公司安全管理不到位而導(dǎo)致的責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任分析及處理意見
(一)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議
經(jīng)調(diào)查討論,事故調(diào)查組一致認為,“3·11”物體打擊死亡事故中愉天石材公司安全管理不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患,愉天石材公司應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條之規(guī)定對其進行行政處罰。
(二)對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認定及處理建議
聶凡違章違規(guī)操作起重機械,導(dǎo)致事故發(fā)生,應(yīng)對該起事故負主要責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其相關(guān)法律責(zé)任。
五、預(yù)防措施
(一)愉天石材公司應(yīng)認真總結(jié)吸取此次事故的教訓(xùn),按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》的要求,開展全面的隱患排查工作,對存在的安全隱患逐一進行檢查,并積極組織整改。
(二)愉天石材公司應(yīng)落實完善各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度,落實各級部門、工作人員、崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強日常檢查和對生產(chǎn)車間作業(yè)過程的監(jiān)管,及時排除隱患,及時發(fā)現(xiàn)并制止工人的違章作業(yè)行為,防止事故再次發(fā)生。
(三)愉天石材公司應(yīng)加強對公司員工的安全教育和培訓(xùn),增強員工的安全意識,認識起重傷害風(fēng)險,保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。
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