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　　一、事故概況及經過 

　　1992年10月15日某日用化工廠一臺泡花堿轉體鍋投入試運行。上午8時50分工人投料完畢，檢查轉體鍋蓋封蓋無誤之后，向鍋內輸入蒸汽，11時30分，壓力指示為0.41-0.42兆帕，設備運行正常，11時40分，在正常壓力下運行的轉體鍋鍋蓋突然失去控制，沿車間廠房東北方向45度飛出，鍋內約7000公斤的泡花堿隨蒸汽傾泄而出，致使在車間內的操作者一人重度燒傷，一人中度燒傷，二人輕度燒傷。此次事故造成直接原料損失1800元，醫療費30000元。  

    二、事故原因分折 

    1.事故發生的直接原因是由于轉體鍋蓋壓臂斷裂。爆炸的轉體鍋是由甘肅某廠提供圖紙，某市日化廠委托外廠加工制造的。轉體鍋罐體和鍋蓋壓臂分別由兩家工廠制造。由于壓臂設計不當，制造時使用的材料又不符合圖紙要求，使壓臂能承受的作用力成倍降低，發生斷裂，造成鍋蓋飛出。事故發生后，經過對壓力臂斷裂面的觀察及對材料進行的化學成份分析和力學性能試驗，發現鋼材本身存在裂紋，各項指標不符合要求。 

    2.各級領導對轉體鍋壓臂等部件同屬壓力容器承壓部件認識不清，認為罐體已進行過強度試驗，而忽視了設備的整體試驗。在設備安全狀況不明的情況下，盲目將具有先天缺陷的設備投入運行。 

    三、對事故責任人的處理 

    1.廠長對壓力容器的安全認識不足，缺乏有關的基本知識，自行套用他廠圖紙委托外廠加工。加工廠家又使用不符合要求的材料制造設備部件，設備本身也帶有先天性缺陷，存在事故隱患，將此設備投入試生產，必然會發生爆炸事故。因此廠長對這次事故負有主要領導管理責任，給予罰款300元的處理。 

    2.生產副廠長做為分管生產安全的負責人對這次事故負有重要領導管理責任，給予罰款150元的處理。 

    3.設備主管、安全員在設備沒有進行有關安全檢驗的情況下，允許車間投料生產，對這次事故負有直接管理責任，給予罰款100元的處理。 

    4.生產科長對安全檢查不力，負有管理責任，給予罰款100元的處理。 

    四、事故整改措施 

    1.壓力容器的設計、制造要符合國家的規定、要由具有相應設計資格的單位進行設計和制造，不要套用他廠圖紙委托無制造資格的工廠代為加工，以保證壓力容器在投入使用前不存在先天性缺陷和事故隱患。 

    2.從工廠領導到車間工人都應該學習有關壓力容器安全的基礎知識和常識。提高管理水平和安全操作水平。