2001年1月28日，四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段化工一班操作工王某，在對磷酸工段盤式過濾機輔料情況檢查時，致發生盤式過濾機翻盤叉及翻盤滾輪、導軌立柱、導軌擠壓、輾壓傷害事故，致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙腿大腿開放性、粉碎性骨折，經搶救無效死亡。
1． 事故經過
2001年1月28日0時30分，確銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過濾機崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責包括對過濾機進行巡查。5時30分，廠調度室通知工業用水緊張，磷酸工段因缺水停車。7時40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發地樓層)疏通盤式過濾機沖盤水管，處理完畢后，7時45分左右系統正式開車，陳某離開三樓去其它崗位巡查，尹某在調沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當時看到王某在三樓過濾機熱水桶位置處。經過一分多鐘，尹某突然聽見過濾機處發生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺樓到操作室關掉過濾機主機電源，然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機導軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個工人，一齊緊急施救。當時現場情況是：王某面部向上倒掛在盤過導軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導軌(固定設施)和平臺(轉動設備，已停機)之間的空檔(200mm)內下垂，大腿卡在翻盤叉(隨平臺轉動設備)與導軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉過濾機后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經緊急現場搶救終因傷勢過重于8時25分死亡。
2． 事故原因與性質
經事故調查小組多次現場考證、比較、分析，一致認為致傷原因如下：
(1)死者王某自身違章作業是導致事故發生的主要直接原因。一是王某上班時間勞保穿戴不規范，鈕扣未扣上，致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進入危險區域；二是王某在觀察鋪料情況時違反操作規程，未到操作平臺上觀察，而是圖省事到導軌和導軌主柱側危險區域，致使傷害事故發生。
(2)王某處理危險情況經驗不足，精神緊張是導致事故發生的又一原因。當危險出現后，據平臺運行速度和事后分析看，王某有充分的時間和辦法脫險。但王某安全技能較差，自我防范能力不強。
(3)車間安全教育力度不夠，實效性不強，是事故發生的又一原因。王某雖然參加了三級安全教育，且現場有規章、有標語，但出現危險情況后，針對性、適用性不夠，說明車間安全教育力度、深度和實效性不高，有待加強。
(4)執行規章制度不嚴是事故發生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進入危險區域作業可以看出，雖然現場掛有操作規程，但當班人員對王某的行為未及時糾正，說明職工在“別人的安全我有責”和安全執規、執法上還有死角，應當引以為戒。
3．事故教訓和防范措施
(1)加大安全教育力度，注重針對性，加強實效性，特別是第二、三級安全教育要講個性，講個體，講個案，不留死角，不留隱患，做到安全知識和技能人人理解，人人掌握。
(2)加大安全工作的執規、執法力度，切實做到“我的安全我負責，別人的安全我有責”，相互監督，相互關心。
(3)對事發地點盤式過濾機周圍增設一圈防護欄，并懸掛安全警示牌。
(4)加強節假日的安全工作管理，教育職工認真做到勞逸結合，有張有弛，警鐘長鳴。
(5)加強安全管理，認真扎實地落實安全工作嚴、實、細、快的工作作風。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然。
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