一、 事實
1． 事故經過
1991年2月1日，太平洋標準時間18時7分，合眾國航空公司的1493號航班（USA1493）波音737－300飛機，在加利福尼亞州的洛杉磯機場24L跑道著陸，與在距該跑道末端2364英尺處內側的45交叉處等待起飛許可的西方航空公司的5569號航班（SKW5569）小型空中快車機相撞，USA1493號航班飛機的前部撞上了SKW5569號航班飛機的尾部，兩機均遭到損壞，并有人員傷亡。
USA1493號航班飛機由副駕駛員駕駛，是在約4小時40分鐘之前從俄亥俄州的哥倫布機場出發的。由于在17點59分時抵近，而被許可向24L跑道進行目視進近著陸。
據副駕駛員講，從進近到著陸這段時間里地平線變暗了，在距機場以東12英里的地方調整了著陸姿態。
幾乎是在同時的17點58分，SKW569號航班機為了向24L跑道進發而開始了滑行。
18點3分38秒
SKW5569號航班機向塔臺報告：“SKW5569航班在45號位，若可能，要離開這里。”
18點3分40秒
塔臺指示：“SKW5569號航班請滑行到24L跑道等待。”
SKW5569號航班機只是回答：“明白，待命。”
18點4分33秒
USA1493號航班機開始和塔臺通話：“USA1493航班在指示標內側。”
塔臺沒有回答。
因為SKW5569號航班機已經與塔臺通過話，所以，從USA1493號航班機開始這次通話時起兩架飛機就在同一個頻率上出現了。
18點4分44秒
塔臺向SKW5569號航班機發出指令：“SKW5569號航班機進入24號跑道左側滑行道交叉處等待。”
18點4分49秒
SKW5569號航班機回答：“SKW5569號航班機到24L跑道處等待。”
這是SKW5569號航班機與塔臺的最后一次通話。
一方面，空中快車機在跑道上等待起飛，另一方面，波音737機通過了遠距離指定標。此時，塔臺發生了兩起混亂。第一，著陸在24L跑道北側的24R跑道年的WW5006號航班機在滑行道52處等待橫穿24L跑道的許可。但是，該機無意間偏離了與塔臺通話的頻率，所以，塔臺無法發出許可令。
18點5分16秒
WW5006號航班修正了頻率之后，得到了塔臺許可橫穿24L跑道的命令。
在1分12秒間，為呼叫和發出許可，一共進行過8次通話。
18點5分29秒
USA1493號航班機和塔臺進行第二次通話：“USA1493號航班已對準24號跑道。”
18點5分53秒
塔臺指示：“USA1493號航班可在24L跑道著陸。”
18點5分55秒
機長重復了一次所接到的命令。這是USA1493號航班機與塔臺的最后一次通話。
空中快車機依然在跑道上待命，同時又向進近中B737發出許可著陸的指令，這給塔臺帶來了第二起混亂。WW5072號航班的飛行進程單找不到了。
18點6分8秒
WW5072號航班機向塔臺報告起飛準備完畢。
但是，此時執行塔臺值班任務的女管制員，尚未接到該機的飛行進程單。她向該機尋問目前位置，并向管理人索要飛行進程單。
18點6分30秒
找到了該機的飛行進程單。
USA1493號航班機的副駕駛員講了當時的情況：“在進近過程中，記得塔臺尋問過地面其他飛機的位置，但不記得等待和許可起飛的問題。我沒看到跑道上有飛機，也沒有任何影響進行視界的物體。我在500英尺高度打開了著陸燈，未使用自動制動器。在1500英尺的地點主起落架接地，使用反噴，壓低機頭時，看見了前面的飛機。”
“稍稍使用了一下制動器，但是，已經沒有回避的余地。我的機頭便撞到了前面那架飛機的尾部，亮光一閃引起火災。”
相撞之后，兩架飛機從跑道上向左邊沖去，撞在了原來供消防用的建筑物上才停住。
2． 緊急撤離
使用了6個緊急出口之中的4個。
乘客們證詞說，著陸本身是正常的，但在落地后幾秒鐘，好像緊急剎車那樣機身上下顛簸。橙黃色的閃光在機身兩側閃躍，客艙乘務員大叫“不要動！坐穩！”
R－1客艙乘務員這樣說：“剛一著陸就聽到金屬摩擦的巨大響聲，接著就感到了像緊急剎車一樣。二三秒后，客艙里的應急燈亮了，所以就叫喊：“抓住椅子，低頭，坐穩！”客艙內轉瞬之間緊張起來，煙也從地板下噴了出來。火和濃煙從洗手間上邊冒了出去。”
飛機撞在建筑物上完全停住之后，R－1客艙乘務員開了R－1艙門，但是，客艙內煙很濃，看不清東西。
一名乘客來在門口，因為前起落架損壞，就跳到離地面只有5英尺高的地面上，另一名乘客從R－1客艙乘務員腋下跑了出去。
R－1客艙乘務員走進客艙第一排座通道，但因為煙、火太大不能前進，她也不得不逃出。
坐在第4到第13排的乘客們從左右機翼上的緊急出口和R－2艙門逃出。
據坐在10排前后的乘客證詞，出發時，R－1客艙乘務員曾經尋問年輕乘客在緊急情況下，能否擔負起救助的責任。年青人表示沒問題。乘務員又向乘客們講了在緊急情況下應注意事項。這種說明在應付緊急情況時起了作用。
L－1客艙乘務員在無法打開已損壞的艙門時，根據本公司的規定向機翼那邊走，死在通道上。運輸安全委員會認為，在乘務員擁有第二種選擇逃出口的辦法的公司應當在訓練中強調最后判斷的重要性。
L－2客艙乘務員在飛機撞上建筑物之前打開了艙門，但是，因機外起火又關住了。她也是向機翼方向走去，結果被向后走的乘客推了回來。
R－2客艙乘務員在飛機停住后，打開了艙門，放出了氣墊滑板，使15名乘客逃了出去。
3． 滅火救援活動
在事故發生的同時，塔臺向消防救援隊通報了24L跑道發生了事故。
2臺登機梯、21輛消防車、72名消防隊員、6輛救護車、一輛指揮車都出動了。
燃料在飛機下邊燃燒，火焰包圍了機體。在滅火的同時，3名消防隊員也開始救人。其中1名消防隊員救出了負傷的副駕駛，當時被夾在座椅上的機長已經休克。
另一名消防隊員，從R－1艙門進入客艙，那時火已把天棚燒了一個大洞，火勢更旺了。他使用了600lbs滅火劑，10分鐘撲滅了客艙里的大火。
在撲滅了波音737的大火之后，才看見了被撞碎了的空中快車機的殘骸。
當事故發生時，值班女管制員還以為是“恐怖分子破壞造成波音737的事件”。也就是說在她的“眼里和心里”不存在空中快車機。在問及波音737副駕駛為什么沒看見空中快車機時，他回答：“我沒看見那架飛機在那里。”駕駛員的“眼里和心里”也不存在空中快車機。無論塔臺管制員，還是波音737駕駛員，只要有一個看到或想到了空中快車機存在的話，就可避免這次撞機事故。
二、 事故分析
1． 關于飛機燈光的識別
據調查結果，發生事故時，空中快車機亮著的燈是導航燈和防撞燈。
但是，在塔臺和最后進近航路上飛機的雙方對燈光的識別性驗證結果，則很難分清是飛機上的燈光，還是跑道上的燈光。
在驗證過程中，把亮著導航燈和防撞燈的空中快車機置于跑道的中心線上，并把跑道燈和中心線燈的亮度調到和發生事故時一樣的低亮度，用直升機作為進近飛機進行了驗證。從進近中飛機的駕駛艙里看去，很難區別空中快車機上的燈光和跑道上的燈光。
因為飛機小，又和跑道上的燈光的位置接近，從中心線燈的上方，特別是后上方來識別光源的話，可以說幾乎是無法識別的。
如果把飛機置于偏離中心線3英尺的地方，再加上亮著頻閃燈的話，識別性就會好得多。
空中快車機的生產廠家證詞稱，有另一種可能性，即對USA1493號航班機的副駕駛來說，由于觀察線上的障礙而沒看到那架飛機的防撞燈。據說方向舵的舵面是從后邊觀察的障礙。致使進近飛機降低高度時，當降到100英尺以下的情況，“可能就看不見防撞燈了。”
FAR（美國航空法）關于防撞燈的識別范圍的規定中允許在結構上有一些限制。
可是，跑道上飛機的防撞燈必須能像在高空一樣，使用同一跑道的其他飛機的駕駛員清楚地識別出它來。管制員認為2號航站樓的前部的照明燈影響了觀察事故現場的視線，參加飛機燈光試驗的人員同意管制員的這個意見，事故發生之后采取了措施并改進了該燈的晃眼程度。
2． 關于ATC（空中交通管制）
SKW5569號班機在得到ATC出港許可后，該航班的飛行進程單按洛杉磯特有的手續。不經過地面而由出港許可傳送人直接交給塔臺。為了減輕地面的工作量，在洛杉磯機場，空中快車機也就可以直接向塔臺要求從交叉處起飛，這種作法帶來了極壞影響，致使系統失去了本來已編入的冗余度，同時也增大了塔臺的負擔。
塔臺不擁有飛行進程的信息，每次都要依靠觀察和記憶來確認飛機的意圖，掌握它的位置、監視它，所以就增加了發生過錯的可能性。
18點3分38秒，SKW5569號航班與塔臺的初次通話中這么說：“我在45號位，若可能，想離開這里。”
在聽證會上，這位女管制中說她沒聽到“在45號位”這部分內容。國家運輸安全委員會不能判斷其真偽。
但是，只要看一看緊接著后面的通話，就不難看出即便時間很短然而她還是掌握了SKW5569號航班在跑道上45號交叉處的情況。
18點5分2秒時，對SWA725號航班機發的指令是“在空中快車機之后，你可滑行到24L跑道等待”。
這架空中快車機肯定是指跑道上的SKW5569號航班機。
另外，從對正在橫穿24L跑道的WW5006號航班機所發的：“進入位置將等待通過”的指令也可看出至少是在18點5分16秒之前，在她的頭腦中仍保留著SKW5569號航班機這一事實。
從18點4分11秒到18點4分52秒之間，塔臺為了發出讓WW5006號航班機橫穿跑道的指令，曾進行過四次通話，這就增大了塔臺的工作量，因此引起了不必要的通話混亂。
18點6分8秒時，WW5072號航班機報告起飛準備完畢時，再次產生了混亂。
她馬上尋問：“你在47號還是在起飛線等待？”
她沒有認真考慮，“我們是在起飛線”這個回答中包含可疑的用語，就開始尋找該航班的飛行進程單，而且，精力都集中在這上面，卻中斷了對跑道的觀察搜索。如果飛行進程單在她的桌子上，大概就不會導致她分散注意力了。
工作量增大，加上缺少飛行進程單的記憶方法，結果她忘記了SKW5569號航班機還在跑道上，而錯把WW5072號航班機當成了SKW5569號航班機。從她確信為SKW5569號航班機的空中快車剛從塔臺前通過的事實出發，重新整理所掌握的情況，得出跑道上無障礙物的結論，這個情況看起來給人的印象是合理的。沒有發現發出允許USA1493號航班機著陸指令的錯誤。
國家運輸安全委員會認為，她值夜班的工作能力低下，在判斷和作決定方面出現“馬虎忘記”是不可否認的，這關系到洛杉磯地方的規定程序缺乏對人時常會犯錯誤這一問題的充分注意。
FAA（美聯幫航空局）在80年代中期已經制定了管制員業務準則。
該準則含有兩項內容：一個是，所有管制設施都必須遵守國際（工作崗位）準則；另一個是，制定反映各地方特性的細則時的指導性規定。
各地方的ATC管理人在制定細則時，不得變更或刪除國際準則中必須的要素、機能及程序。
國際準則中有關地面管制員的飛行進程單的使用方法有下面的表述：“應把指定給飛機的跑道號填入飛行進程單”。
但洛杉磯機場的細則中是這樣記述的：“地面管制員不需要飛行進程單”。
洛杉磯機場的前任和現任管理人都說遵守國際準則，FAA也證實把飛行進程單的傳送途徑委托各管理人處理。
但是，關于飛行進程單的印制，國際準則規定應重視地面管制員的存在，盡管如此，洛杉磯機場仍然刪去了地面管制員一欄，這就等于是去掉了跟蹤、監視飛機的業務方面所必須的東西。
盡管有FAA的證詞，NTSB還是作出了洛杉磯機場ATC未遵守國際準則的結論。
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現在還沒有能夠發現并警告人的過失的裝置。
雷達管制具有能夠避免相撞和保證安全高度的警報裝置。駕駛員擁有GPWS（近地報警系統）和TCAS（避撞系統），但是，塔臺管制則不得不靠自己的眼睛、耳朵和記憶力。
因此，要有效地支援他們的業務工作，就應正確使用飛行進程單、配備輔助人員、積極采取各種措施。
NTSB無法判斷有關在ASDE（機場地面探測設備）沒有故障時能否避免事故問題。
為什么呢？因為，在那天的情況下，即使使用ASDE進行了搜索，而如果本人忘記了飛機的存在，或者確信飛機在其他地方時，就沒有理由去注意交叉點45處。
但是，NTSB很關心洛杉磯機場的ASDE連續發生多方面的故障的問題，認為目前引進高性能ASDE－3的工作緩慢，開發擁有自動警報功能的AMASS（機場交通區安全保障系統）在技術上存在困難的情況下，FAA應努力維持管理好洛杉磯機場現有的ASDE。
3． 關于情況識別和警惕性
為了防止撞機進行的“觀察和回避”，要求飛行員以高度注意力和警惕性去監聽ATC通話。
與過去發生的一些事故一樣，兩架飛機的機組都各自遵循ATC發給自己的出港許可指示。因為。這類事故發生的頻度很低。故可看出這種情況下飛行員的警惕性和情況識別能力低下。
在有ATC管制的情況下，飛行員對防止撞機的責任大小抱有錯誤的理解，這是一種傾向性。靠雷達進近，并得到塔臺同意著陸的許可后，容易放松監聽除自己以外的其他通話，同時，也會忽視對最后進近航路及跑道上的觀察。
國家運輸安全委員會理解在混亂紛雜的空域里正確掌握ATC情報的困難程度和處理該情報的能力有限。
可是，在此愿重申在飛行員進行飛行（技術的）訓練和CRM（駕駛艙資源管理）訓練的過程中，要強調ATC監視的重要性。
4． 關于ATC用語
看一看事故前后的通話記錄，就能零星看到駕駛員的不恰當用語。
“We′ll take forty seven．”“OK．”（“我們將去47號位。”“好。”）
“We′d like to go from here．”（“我們想離開這里。”）
“For the left side two foul left．”（“去24號L左側。”）
這些用語未能正確地傳達ATC中應該傳達的情報。
特別是該管制員始終強調她沒聽到SKW5569號航班機在45號交叉處的報告。
如果當時SKW5569號航班機報告說：“我在滑行道45交叉處，準備完畢，請求起飛。”的話，該飛機的位置也許不會讓人產生錯覺。
AIM（飛行員情報手冊）和ATC手冊中都沒有記載在交叉處起飛時應該使用的用語，所以，提出下面的范例：
“請求使用24L跑道從滑行道45交叉處起飛”。
5． 關于防止侵入跑道
這次事故歸因于管制員的過錯，提高了對于人的能力的極限及其對他們的訓練和冗余度的關心。
機場內交通自動監視裝置具有能夠防止類似事故的警報裝置，對此有幾種展望。
其中之一是，FAA正在開發AMASS（機場交通區安全保障系統）。它由ASDE－3（機場地面探測設備）和ARTS（進場雷達跟蹤系統）的組成，用于察知侵入的危險性，以便適當地進行回避操作。
被稱為機場地面交通自動化（ASTA）的機場內交通管制全自動化系統正在研制開發之中，它的最終目標是謀求不僅能防止侵入跑道，而且，也能防止侵入滑行道，以便提高地面交通安全效率，調整地面和空中飛機的全部管制間隔。
國家運輸安全委員會全面支持這些新裝備和技術的開發工作，但是，能得到這種好處的機場僅限于那種交通密度過大的空域，而且，是在90年代后期才能裝備機場。
因此，建議開發所有機場都能使用的類似于空中交通警報與防撞系統（TCAS）的系統。
三、 結論
1． 調查結果
（1） 兩架飛機的駕駛艙乘務員，除兩名使用藥物外，全部受過適應性訓練并且合格。
（2） USA1493號航班機的客艙乘務員都經過適當訓練并且合格。但是，后方的2人與平時訓練相反，在最初的撞擊后、飛機未完全停住之前，就要開始緊急逃出。
（3） 兩架飛機都進行過適當的維修，并且擁有適當的裝備。
（4） 事故當時，洛杉磯機場的交通量和管制業務量均為中等。
（5） 這次事故與天氣無關。
（6） 2號航站樓的照明燈影響了洛杉磯機場管制員對事故發生地點附近的跑道和滑行道上飛機的判別能力。
（7） 洛杉磯機場的ATC從FAA國際準則（National OPS）中規定的連續監視飛機的飛行進程單傳送路線中刪去了地面管制員部分，缺乏可靠性余度。
（8） 聯邦航空局在檢查中，沒能發現洛杉磯機場的ATC中具有本質性冗余度的刪節。這種冗余度被刪掉，導致了該管制員出現過錯的原因。
（9） 該管制員只注意了其他飛機，而忘卻了自己將SKW5569號航班機配置在24L跑道的45號交叉處這件事。
（10） 該管制員的認識錯誤，是由于目前的情況與自己手頭上的飛行進程單的偶然一致而未被發現造成的。
（11） WW5072號航班的飛行進程單放在出港許可管理人處。如果規定飛行進程單要經過地面管制員之手的話，這個錯誤就可能被發現和糾正。正因為飛行進程單沒放在塔臺管制員的桌面上，所以，她才錯誤地識別飛機，發出許可著陸的命令，釀成事故。
（12） 關于在交叉點起飛的問題，在飛行員和管制員的通話要點中沒有記載有必要明確起飛滑跑開始地點。
（13） 據管制員稱，因機場地面探測設備發生故障而不能使用。不過，在當時的環境和程序下，機場地面探測設備恐怕也起不到防止事故的作用。
（14） 飛機外部的燈光條件只適合空中使用，沒有考慮在地面上的識別性。為此，從USW1493號航班機駕駛艙里去識別SKW5569號航班（在跑道上）的燈光和跑道上的燈光是非常困難的。
（15） 通過檢驗USA1493號航班機長的尸體，判明他服有催眠劑以及SKW5569航班副駕駛員使用了市場上出售的藥品這兩件雖然不是事故原因。但是，這一事實表明對違禁藥品帶來的潛在危險性的認識還是很低的。
（16） 洛杉磯機場對緊急事態的處置是及時而有效的。
（17） USA1493號航班機對旅客進行的非常情況下引導增強了旅客應付緊急撤離的能力。但是右機翼上的脫險口打開的晚，以及旅客發生爭吵影響了幾個人緊急撤離。
（18） 由于最初的撞擊，機組使用的氧氣瓶螺栓被損壞，氧氣跑了出來，加速了USA1493航班客艙火勢的發展蔓延。火勢的迅速蔓延大大減少了可以用于緊急撤離的時間。
（19） USA1493航班上的死者，大部分是在機翼上方緊急出口附近被發現的。由于濃煙而看不見東西，因而不能去利用后邊可供使用的出口，火勢越來越大，陰止了前進的道路。
2． 推斷原因
國家運輸安全委員會認為判斷此事故的原因有二條：一條是，洛杉磯機場的空中交通管制負責人沒有在程序中設定國際標準中所要求的冗余度；另一條是，FAA的ATC當局沒有明確指示政策方針，而且，對洛杉磯機場的空中交通管理工作的監督也不夠充分。
這些松懈最終為洛杉磯機場管制塔臺制造了發生事故的環境條件，使得該塔臺管制員沒掌握好交通情況，并發出了不適當的出港許可，結果導致了合眾國航空公司的班機與西方航空公司的班機相撞的事故。
美聯邦航空局沒有提供高質量的空中交通管制系統，也是發生這次事故的一個原因。
四、 建議
（1） 洛杉磯機場的管制方式應作如下變更：
① 把各條跑道分為固定的起飛跑道與著陸跑道兩部分；
② 把國際準則（National OPS）中規定的冗余度保存塔臺內。
（2） 有關洛杉磯機場的空中交通管制問題，要調查下述幾點，驗證有無變更的必要性，及其采取措施：
① 交叉點起飛；
② 位置和等待出港許可；
③ 縮短使用跑道；
④ 橫穿跑道的危險性；
⑤ 機場地面探測設備的使用情況和維修管理。
（3） 對于影響從塔臺觀察跑道及有關行駛區域辯認性的機場內照明要全面檢查一次。
（4） 重新規定防撞燈的條件為，起飛或者著陸的飛機從停在跑道上的飛機后方能清楚地辯認出來。
（5） 應調查夜間或者能見度差時，提高飛機識別能力的適當方法。考慮不讓跑道上的飛機處于中心線上和讓它亮著高亮度頻閃燈。
（6） 向航空界全體強調停在跑道上時，或者要著陸時，要集中精力收聽ATC的通話的重要性。
（7） 把要求在交叉處起飛的飛行員和發出bbbbbbbb and Hold（位置和等待）出港許可的管制員應使用的空中交通管制用語載入AIM（飛行員情報手冊）和ATC手冊。
（8） 要求客艙乘務員在發生異常事態，飛機尚未完全停住之前，一定要臨危不懼，不慌不亂。
：鞏經理
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：南京塞姆泵業有限公司
