第一次學習飛行的駕駛員,對飛機和新的環境總感到心里有點緊張。因此,新駕駛員都能認真負責地按程序操作,而且對飛行工作的各個方面都很重視。但是隨著飛行經驗的不斷增加和對飛機及其各系統更加熟悉,飛機駕駛員的許多操作程序、動作和反應幾乎都變成了條件反射。
人為因素家族中,被稱為“感性運動”的反應有利于飛行工作。飛行中的許多工作,確實必須依靠這種沒有經過主動思考而作出的固有的反應能力來完成。例如:一個飛行學員第一次進行飛機著陸訓練,因為飛機必須拉平才能進場著陸,駕駛學員一定要考慮怎么拉平和什么時間拉平。這種主動思考需要許多時間,而且駕駛學員要在時間很緊的情況下完成飛機進場著陸,因此,第一次進場著陸訓練一般完成的都不好。但是隨著飛行學員著陸動作練習的不斷增加和獲得一些經驗,著陸動作就逐漸變成了駕駛員的第二天性。駕駛學員的工作/行為/動作就變成了一種感性運動反應模式,不用花費時間思考拉平問題,只是在飛機需要拉平時拉平就行了。這樣作的結果是飛行動作更協調,飛機著擊更平穩。
駕駛員學習和使用的許多技術都屬于這種現象,只要駕駛員處于標準系統和標準環境中,感性運動反應就會使他們變成本領高超的駕駛員。但是,如果系統和環境改變后,駕駛員就會處在非標準情況下,駕駛員在這種情況下又需要進行主動思考。當新環境與自滿和心煩意亂結合在一起時,駕駛員用記憶來完成程序和動作就容易出現差錯,而且很容易漏掉某件事。這樣,駕駛員的錯誤就可能造成飛機失事。
檢查單是駕駛員最基本的必備物,當駕駛學員已經學會做什么,怎么做和什么時間做的時候,檢查單有助于確保駕駛員每次飛行操作正確。檢查單的主要目的包括:幫助駕駛員回憶形成飛機飛行的整個進程;建立標準的操作方法,以便每次都用相同的方法操作進程和程序;機組人員可以用一種方法交叉檢查一定要完成的進程和程序;檢驗和確認進程和程序確實已經完成,使機組每個成員都知道下一步做什么,增強機組人員對情況的警覺性;減少駕駛員在特殊環境中或特殊情況下忘記某事的可能性。
操作與檢驗
一個好的檢查單,一定要包括必須完成和檢驗的所有主要或重要項目,但又必須簡短,以適合駕駛員在正常飛行活動中使用。檢查單后面應該提供最重要飛行項目的可靠性余度,檢驗某件事確實已完成。
檢查單項目分兩大類,一類是要求駕駛員做的項目(如:調整襟翼),另一類是要求駕駛員檢驗的項目(如:飛行操縱系統、松桿和修正等)。當駕駛員飛行時,檢查單一般是默默地完成。機組飛行中的“要求/響應”法是一名駕駛員大聲喊一項,其他機組成員在完成這項檢查單的同時口頭回答。例如一名駕駛員喊:“發動機除冰裝置打開。”另一名駕駛員就要打開特定的開關,然后回答:“發動機除冰裝置打開。”
一個駕駛員飛行時,最常見的安全問題是沒有在所有飛行階段都使用檢查單。隨著駕駛經驗的不斷豐富,駕駛員曾經有過的恐懼和不安就會消失,而且會感到飛機舒適,飛行愉快。正常完成檢查單需要花費時間,因此,有些駕駛員就逐漸靠記憶完成飛行任務。大部分駕駛員一般都不使用“飛行前” 、“巡航”和“進近”階段檢查單。駕駛經驗豐富后,有些駕駛員首先放棄使用“著陸前”和“著陸后”檢查單,最后發展到完全不使用檢查單,檢查單長期放在座椅靠背袋內或手套式工作箱內。這些駕駛員完全靠記憶作飛行前準備和操縱飛機。正常情況下,不用檢查單飛行是不會發生問題的,但是,如果某些情況打破常規后,就會破壞正常飛行,造成飛行事故。
飛行事故記錄
從1988年至1993年8月的56個月中,美國國家運輸安全委員會認定,檢查單問題(作為一種原因或因素)造成的飛行事故共計87起,其中43起飛行事故發生在進近和著陸階段,35起飛行事故發生在起飛階段,3起發生在巡航階段,還有6起事故沒有注明飛行階段。
在87起檢查單飛行事故中,起落架事故占36起(大部分是起落架收起著陸事故);燃油系統事故占28起;襟翼事故占11起;構造系統事故占12起,其中沒有檢驗機艙門鎖住事故2起,定錯升降舵/方向舵配平事故5起,剎車裝置使用不當事故3起,沒有解脫尾翼系留索就起飛事故2起。
駕駛員承認,在87起沒有使用或錯誤使用檢查單飛行事故中,駕駛員完全沒有使用檢查單的事故占33起,其他飛行事故大部分是因為駕駛員遺漏或忘記了檢查單的某些部分造成的。19起飛行事故,是在飛機已經處于某種緊急情況下出現檢查單問題而造成的。44起檢查單飛行事故是因為某種使人分心或令人心煩意亂的情況分散了駕駛員或機組人員的注意力而造成的。
雖然,國家運輸安全委員會認定檢查單問題作為一種原因或因素造成的飛行事故共計87起,飛機構造和程序問題造成的許多飛行事故沒有列入檢查單事故中。例如,1991年認定的檢查單問題作為一種原因或因素造成的通用航空飛行事故僅有17起,但是在79起“汽化器加溫”事故、48起“緊急情況處理程序”事故、65起“油箱轉換電門位置”事故和26起“放起落架”或“起落架已放下并鎖住”事故中沒有提到檢查單問題。實際上,涉及檢查單的飛行事故遠遠超過了國家運輸安全委員會認定的檢查單飛行事故。
三起重大復飛事故
研究典型的檢查單飛行事故可以使我們從中吸取有益的教訓。下面介紹3起重大復飛事故:
(1) 1993年,原斯韋林琴飛機公司生產的一架梅特羅SA-226飛機,在向美國康涅狄格州哈特福德進近時墜毀,造成2名駕駛員死亡。當副駕駛操縱SA-226飛機向哈特福德機場進近時,駕駛艙錄音機的錄音表明,機組人員下達的進近指令不完全,而且沒有進行著陸前檢查。(雖然,飛機接地前起落架報警喇叭沒有響,但是后來的調查表明,飛機在以低功率快速下降時,駕駛員經常拉電路自動保險電門,避免警報喇叭發出警報,而且過后經常不把自動保險電門恢復原位)。SA-226飛機起落架收起接地,螺旋槳槳葉觸及跑道,副駕駛立刻開始復飛。數名目擊者看到飛機大坡度左轉彎,接著墜毀在機場旁邊的一條河里。
(2) 1992年3月,一架進行飛行訓練活動的噴氣流31飛機,在完成一系列進近飛行訓練后降落在美國田納西州諾克斯維爾機場。當噴氣流31飛機再次起飛時,副駕駛沒有帶檢查單,飛行檢查員決定不用檢查單繼續飛行。飛機進近時,機組沒有放下起落架,螺旋槳觸及跑道。駕駛員報告螺旋槳打地并試圖復飛。駕駛艙錄音機的錄音表明,飛行檢查員放下了起落架,順槳右螺旋槳并確定向對面跑道“淚滴形”進行著陸。但是在短五邊進近時,飛行檢查員突然要求最大功率和減小襟翼位置,并在高度低于200英尺的情況下開始單發復飛。飛機墜毀在距離跑道進近端7500英尺的跑道上,機腹朝天,兩名駕駛員遇難。這又是一起飛機螺旋槳觸及跑道后,駕駛員企圖挽救飛機而造成機毀人亡的嚴重事故。
(3) 1988年,派珀飛機公司生產的一架阿茲臺克人飛機,在執行包機飛行任務時,因未放下起落架進近著陸而迫降在新澤西州大西洋城的泥地上。雖然駕駛員后來說,飛機向機場儀表進近時他放下了起落架,但是實際上,飛機起落架并沒有放下,造成螺旋槳打在跑道上。
飛機螺旋槳打在跑道后,駕駛員試圖復飛,飛機向左改變方向,駕駛員只好中斷復飛,并迫降在跑道左邊的泥地里。駕駛員和兩名旅客安然無恙,另外兩名旅客受傷。美國國家運輸安全委員會在事故調查中,沒有發現起落架故障或起落架報警系統故障的證據。
從以上3起飛機復飛事故中可以看出,飛機螺旋槳打在跑道后,應采取的安全措離是機腹著陸。
未放起落架著陸
絕大多數未放起落架著陸事故與下列兩起事故相同:
(1) 1990年6月,派珀飛機公司生產的一架科曼奇飛機,在美國科羅拉多州布盧姆菲爾德著陸時,駕駛員在著陸航線上被另一架飛機分散了注意力,他沒有使用檢查單,而且因注意力分散而忘記放起落架。這架科曼奇飛機在跑道上機腹著陸,造成飛機實質性損壞,機上兩人均未受傷。
(2) 1990年5月,派珀飛機公司生產的一架那伐鶴人飛機,在美國伊利諾斯州普蘭菲爾德一個沒有空中交通管制設備的機場降落時,駕駛員放下了起落架手柄。顯然在飛機接地之前,他沒有確定起落架已經放下并鎖住。駕駛員聽到了飛機擦地聲,而且感到飛機很快在跑道上停了下來。飛機實質性損壞,無人受傷。調查證實,駕駛員確實移動了起落架手柄,然而沒有移到啟動起落架放下的程度。由于接觸點被弄臟,起落架報警喇叭只是斷斷續續報警。
另外一起“檢查單/起落架”事故發生在飛機起飛時。一位胸懷大志的儀表飛行教員,對一架賽斯納182RG飛機進行最終飛行評定工作。當賽斯納182RG飛機進行最大性能起飛時,前起落架和左主起落架在飛機抬前輪時收起,螺旋槳打在跑道上,飛機滑出175英尺,飛機最后停住時,右主起落架、左機翼翼尖和機身接地。后來發現,起落架手柄在“收起”位置。正副駕駛員在事故發生前,都沒有動過起落架操縱柄,也沒有發現起落架操縱手機有故障或缺陷。主任飛行教員回憶說,第一次對飛機進行飛行前檢查時,他發現混合操從系統處于全開狀態,油門處于全推位置。這可能是一名駕駛學員先前在進行練習時,沒有把操縱系統復原到正確位置。后來,因為沒有正確使用檢查單,而忘記了把起落架操縱手柄恢復到正確位置。起落架收起是因為起落架減震控制的支柱安全電門位于前起落架,飛機一開始抬前輪和前起落架一離地,安全電門就接通并開始起落架收起程序。
燃油耗盡
大部分與燃油有關的檢查單事故,是駕駛員沒有打開燃油箱開關而造成一個燃油箱燃油耗盡。例如:1988年,一位駕駛員駕駛一架賽斯納177RG飛機,起飛時裝載著夠飛行6小時的燃油。因為遇到了低云,他只好在離地面高度3500英尺以下進行目視氣象條件航線飛行。飛機起飛大約3小時25分鐘以后,發動機停車。駕駛員在美國肯塔基州伯克利附近的樹叢中進行迫降。飛機實質性損壞,機上3名旅客中有1名旅客受傷。駕駛員在飛機墜毀后發現,油箱轉換開關定在左油箱,而不是定在正常情況下的“雙”油箱位置。調查人員發現,左油箱內僅剩一點兒燃油,而右油箱還是滿滿一箱燃油。調查人員還發現油量表失靈,駕駛員要靠飛行時間和每小時燃油流量來跟蹤燃油消耗。
1993年8月,一架賽斯納210飛機,在美國阿肯色州斯普林代爾進近時,因燃油耗盡而墜毀。這次飛行大約需要30分鐘,駕駛員在飛機起飛前只是計算出油箱里還有44加侖燃油,而沒有用視覺加以證實。當飛機飛抵斯普林代爾上空轉入第五邊進近著陸時,發動機停車,駕駛員轉換油箱電門仍不能使發動機重新起動,飛機撞上電線桿后,停在距離跑道入口處僅四分之三英里處的一個停車場。飛機毀壞,駕駛員沒有受傷。調查證實,這架賽斯納210飛機的右油箱已空,左油箱還有燃油。飛機制造商的檢查單要求飛機“著陸前”用最完全的油箱著陸。
1991年5月,派珀飛機公司生產的一架三溜蹄馬飛機在美國明尼蘇達州曼卡托墜毀。駕駛員在飛機起飛后不久就宣布發動機失去功率。駕駛員在飛機開始翻轉墜毀前曾試圖在一個農場迫降。調查人員發現,發動機失去功率是因為發動機起動注油泵沒有鎖住造成的。
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鎖住
忽略舵面鎖仍然是個嚴重問題。1991年5月,一架賽斯納177飛機,在美國亞拉巴馬州亨茨維爾墜毀。這架賽斯納177飛機駕駛員,因為找不到正規的艙面鎖而用一個螺栓鎖住了飛機操縱機構。幾天之后他準備進行一次飛行,但在飛行前檢查時他忘記了那個螺栓。在發動機高速運轉時,駕駛員跳讀了某些檢查單項目,其中包括檢查飛行操縱系統,他沒有拿下那個螺栓。在飛機滑跑時,駕駛員突然想起了固定飛行操縱機構的螺栓并試圖拿下它,可是在飛機升空時,駕駛員仍沒能拿下螺栓。駕駛員后收油門,飛機下俯撞在跑道上,飛機前起落架毀壞,飛機嚴重損壞,駕駛員受傷。
另一個問題是鎖住剎車裝置。1992年,一架隼10飛機在美國愛達荷州麥考爾機場五條被污染的跑道起飛時,因飛機停放剎車裝置沒有松開而造成飛機墜毀。這架隼10飛機剛剛滑跑超過跑道中段時,副駕駛員感到飛機加速度不夠,要求中斷起飛,但是駕駛員不同意并繼續起飛。飛機一直沒有達到抬前輪的速度,駕駛員在飛機滑跑到跑道頭時,試圖抬前輪起飛。令人遺憾的是飛機撞在一個大雪覆蓋著的5英尺高的堤岸上,最后停在距離跑道末端500英尺處。機上4人全部受傷,其中2人傷勢嚴重,飛機嚴重毀壞。調查人員發現,飛機的停放剎車裝置沒有松開,而且剎車報警燈在選擇弱光位置時,不發光報警。機組人員在起飛前沒有使用檢查單。
1980年,一架隼10飛機在美國芝加哥梅格斯機場起飛時,也因機組人員在起飛前沒有使用檢查單和飛機停放剎車裝置沒有松開就開始滑跑起飛,造成飛機墜入冰冷的水中,駕駛員和一名旅客被淹死,其他4名旅客嚴重受傷。
1992年10月,一架M4-210飛機在美國南卡羅來納州皮肯斯起飛時,發生了不同類型的飛行事故。M4-210飛機駕駛員剛剛順利完成3個起落。再次起飛時發動機卻失去部分功率。駕駛員在飛機起飛滑跑到3000英尺時,試圖中斷起飛,當他使用剎車時,飛機發生翻轉事故。事故發生后,調查人員除發現螺旋槳調速器處于中速位置,沒有發現其他機械故障,而且發動機也能產生最大推力。根據檢查單,螺旋槳調速器在飛機起飛前應該置于最靠前位置。這完全是一起檢查單事故。
1990年,一架賽斯納T-210飛機在美國亞利桑那州梅薩起飛時,因起飛前檢查不好,而造成起飛后撞樹墜毀。目擊者看到T-210飛機飛離跑道后又降落在跑道上,接著飛機又飛離跑道,上升的高度一直沒能超過50英尺。T-210飛機在撞樹前曾多次出現俯仰擺動。賽斯納T-210飛機撞樹后毀壞,機上共有4人,3人死亡,1 人受傷。幸存的旅客說,飛機被調定在“短距起降”狀態,飛機起飛時使用的是20度襟翼。調查人員已經證實襟翼定在20度,而且發現升降舵配平定在全上仰狀態。
到目前為止,沒有使用和錯誤使用檢查單的最嚴重的飛行事故,一般都是因為飛機起飛時襟翼所處位置不當造成的。
1993年1月,一架賽斯納150J飛機,在美國得克薩斯州波特機場起飛時,因飛機襟翼處于放下位置而墜毀。賽斯納150J飛機在上升起始階段,就發生失速并墜毀在距離跑道起飛離地端大雞1300英尺處,飛機毀壞,機上2人全部遇難。據目擊者報告,飛機起飛時,襟翼展開度大于正常程序要求的襟翼展開度。飛機的飛行手冊和檢查單指出,飛機起飛時襟翼展開不得大于20°。調查人員發現,襟翼位置指示器指在35°,而且飛機撞地時,襟翼面是38°。飛機撞地前,沒有發現飛機存在故障或缺陷。
大飛機發生的檢查單事故
航空公司的大飛機也有因起飛前機組人員展開襟翼不當而造成3起飛行事故,3架飛機毀壞,多人死亡。下面介紹其中兩起事故:
(1) 1968年12月26日,美國泛美航空公司一架波音707飛機,在阿拉斯加州安克雷奇埃爾門多夫空軍基地起飛時墜毀。這架執行貨運飛行任務的波音707飛機,是從舊金山起飛,目的地是越南,機上裝載的是為部隊運送的圣誕節郵件和貨物。飛機原計劃在安克雷奇經停加油,但是,由于安克雷奇機場氣象條件低于最低飛行標準,而改在埃爾門多夫空軍基地降落。
波音707飛機在埃爾門多夫起飛之前一再延誤,使原計劃起飛時間大大推遲。另外,改變起飛跑道迫使機組人員重新計算他們的起飛速度。因為安克雷奇實行的空中交通管制程序規定了最少等待起飛時間,因此波音707飛機最少要再等45分鐘才能起飛,否則就違反了空中交通管制程序。
波音707飛機駕駛艙錄音機的錄音表明,機組人員試圖在飛機滑跑時完成起飛前檢查單工作,但是在完成檢查單時出現幾次錯誤和偏差,結果漏掉了襟翼標準展開度。波音707飛機起飛時襟翼最少應展開14°。
調查人員發現,波音707飛機起飛時襟翼處于收起狀態,而且在特別寒冷氣象條件下,某些不常見的操作問題造成了襟翼報警系統失靈。波音707飛機,離地后即失速并右側滾轉90°,右機翼翼尖撞地,飛機向反方向滾轉,造成飛機多處斷裂,3名機組人員全部遇難。
(2) 1987年,美國西北航空公司一架DC―9―82飛機,在密執安州底特律都會機場起飛時墜毀。這架執行明尼阿波利斯一圣安那航班任務的DC―9飛機,經停底特律都會機場后將繼續飛往加利福尼亞的圣安那。由于空中交通管制系統延誤,DC―9飛機離開登機橋時,已經晚于預定起飛時間。機組人員知道他們必須很快起飛,否則他們可能在圣安那關閉機場和實行噪聲限制之前不能飛抵圣安那機場。
在DC―9飛機開始滑行之前,因為有風切變而改變了飛機的起飛跑道,這樣DC―9飛機的機組人員就要重新計算飛機的起飛速度。機組人員在改變跑道時,超過了轉彎點,只好又向后滑行。駕駛艙錄音機的錄音還證明,機組人員沒有完成滑行階段檢查單,沒有檢查襟翼位置。很顯然,沒有完成檢查單、分散駕駛員注意力的環境和延誤起飛、改變跑道等復雜情況結合在一起,造成了飛機在襟翼仍處于收起狀態時就起飛。由于某種原因,襟翼位置報警系統也沒有發現警報。
這架DC―9飛機離地后發生失速,飛機上仰13°或14°并開始滾轉。據美國國家運輸安全委員會分析,如果機長壓低機頭,把滾轉振動減到最小限度,機長可以恢復對飛機的操縱。可是機長仍然保持飛機上仰姿態,疏忽了阻止飛機繼續爬升措施。DC―9飛機的左機翼撞上了停車場一根高42英尺的照明燈桿,飛機開始滾轉,撞上一座建筑物后墜毀在一條環形公路上。DC―9飛機上共載人155人,除1名幸存者,其余154全部遇難。這架飛機墜毀,還造成地面2人死亡。
教訓
從沒有使用檢查單和錯誤使用檢查單所造成的飛行事故中,可以總結出下列經驗教訓:
——大部分檢查單飛行事故都與分散駕駛員注意力和正常的飛行秩序被打亂有關。
——多數情況下飛行條件不正常,而且許多飛行事故都伴隨著另一種緊急情況。
當遇到分散注意力或其他不正常情況時,常常造成駕駛員沒有正常使用或參看檢查單,忘記檢查關鍵項目——最常見的是飛機著陸前,駕駛員忘記放下起落架;一個油箱的燃油用完之前,忘記轉換油箱電門;或在飛機起飛前沒有按規定檢查飛機結構位置。
解決上述問題的最好方法是每次飛行都要保持職業化,使用檢查單和按規定程序操作。即使駕駛員記住了檢查單的所有內容,也一定要使用檢查單。










