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據(jù)了解，由于參保人員、用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，以及其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的都屬于該規(guī)范的適用范圍。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用追回的對(duì)象主要包括：參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的追回，由區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用信息，確認(rèn)應(yīng)追回的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用金額，由用人單位或社保所負(fù)責(zé)向參保人員追回醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
　　
　　對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的追回，由北京市、區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按職責(zé)分工核查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，確定不符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定費(fèi)用的金額及原因，進(jìn)行追回。
　　
　　對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)支，該操作規(guī)范規(guī)定，北京市區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于操作錯(cuò)誤等原因，造成對(duì)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用應(yīng)支未支的屬于適用范圍。對(duì)于需要補(bǔ)支的情況，北京市各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格把關(guān)，逐級(jí)申請(qǐng)、逐級(jí)審核，以防止違規(guī)補(bǔ)支的現(xiàn)象發(fā)生。
　　
　　對(duì)于確實(shí)應(yīng)給予補(bǔ)支的，由北京市區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審定補(bǔ)支的金額，經(jīng)審批后方可進(jìn)行補(bǔ)支。補(bǔ)支的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用信息，通過醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)和《支付通知單》傳遞給北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，核對(duì)無誤后，進(jìn)行支付。北京市區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過北京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)按審定的補(bǔ)支金額對(duì)參保人員或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)支。補(bǔ)支的統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療互助基金支付的醫(yī)療費(fèi)用要補(bǔ)記在《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》上。
　　
　　相關(guān)政策：
　　
　　《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第六十一條規(guī)定：對(duì)于個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回，并可由勞動(dòng)保障行政部門處以１０００元以下的罰款。
　　
　　《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第六十二條規(guī)定：對(duì)于將未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；將非急診、搶救病人的費(fèi)用列入急診、搶救項(xiàng)目支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行住院治療，或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，或者掛名住院、作假病歷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；挪用他人個(gè)人賬戶或弄虛作假、調(diào)換藥品，以及采取其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審查，并可由勞動(dòng)保障行政部門處以５０００元以上２萬元以下的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
　　
　　《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理辦法（試行）》中規(guī)定：市醫(yī)保中心組織區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)季度之內(nèi)，對(duì)Ａ類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查不少于兩次（每次抽查病歷不少于１０份，處方不少于２００張），抽查過程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療費(fèi)用，市、區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際審核情況追回；若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抽查中連續(xù)三次門診處方合格率低于９８％、住院病歷有拒付或有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定、協(xié)議書的現(xiàn)象，則取消免審病歷資格，改為按比例抽查（抽查比例根據(jù)實(shí)際情況確定），按比例抽查階段，抽查過程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療費(fèi)用，市、區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審核情況及抽查比例加倍追回；若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)五次抽查不合格，取消Ａ類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。