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    白鶴水電站系引水式發電廠，電站裝機容量2×12.5 MW。機組進水口蝴蝶閥為重錘式蝶閥，蝶閥采用雙平板、雙偏心、雙重錘、臥室、單接力器結構。閥門全開阻力系數為0.09。閥體采用雙層殼體形式，以保證閥體的剛性。 
     蝶閥啟閉方式：液壓操作開啟；由重錘或由重錘和動水力矩聯合作用關閉。  
    1 事故發生經過  
     2002-02-07 T 09:10，運行人員接到地調開1臺機的命令，運行人員09:11開2號機，09:12并網，負荷帶至10 MW左右時，聽到一聲巨響，發生蝶閥事故，蝶閥接力器與蝶閥操作力臂的聯接銷彎曲脫落，蝶閥在重錘和動水力矩聯合作用下快速關閉，產生直接水錘，導致蝶閥與壓力鋼管法蘭聯結螺栓松動，密封翻出，噴水。噴水迅速淹過水輪機層，直至發電機下機架水位才得以控制，造成水淹廠房。  
    2 設備損壞情況  
     事故后，檢查發現機組蝶閥關閉，蝶閥接力器操作桿與重錘臂聯接銷彎曲脫開，加厚附板焊接處開焊、撕開，銷的止退板螺栓拔出，銷彎曲、變形，重錘臂嚴重擴展變形，落在接力器的上蓋上，接力器操作桿處于全開位置下92 mm處，機組2只剪斷銷剪斷，導水機構斷面有編織袋異物進入。  
     經檢查蝶閥受損嚴重，引水遂洞未受到損害，2 臺水輪機及輔助設備被淹，發電機及輔助設備等其它設備完好。 
    3 事故原因分析  
    3.1 蝶閥誤關原因分析  
     (1) 事故發生前，該電站曾經發生多次蝶閥鎖錠誤脫扣，每次動作都是在機組帶負荷至10 MW左右又遇導水機構剪斷銷剪斷的情況下發生。  
     從蝶閥鎖錠裝置電氣回路著手，經過大量的檢查試驗工作，均未發現異常。分析導水機構剪斷銷剪斷，應與脫扣無直接關聯，但由此造成的水力不平衡導致機組及引水鋼管的振動增大；同時檢查蝶閥機械鎖扣鐵芯時，有時動作后發卡不能回落到位(從外部難以發現)，加上設計的蝶閥重錘臂機械鎖扣與鎖錠裝置接觸面小，遇到機組的振動，機械鎖扣功能鎖錠裝置便容易發生誤脫扣，這是本次事故的前提條件。  
     (2) 本次事故在重錘機械鎖扣誤脫扣的前提下，又由于接力器操作桿與重錘臂聯接銷被頂脫開，導致蝶閥不經接力器的緩沖發生非正常動水快速關閉，大的沖擊力造成蝶閥法蘭失效。這是本次事故發生的重要原因。而蝶閥接力器操作桿與重錘臂聯接銷被頂脫開的原因是問題的關鍵。  
    3.2 聯接銷被頂脫開原因  
     (1) 在以往的蝶閥關閉過程中，蝶閥操作力臂在關閉的開始階段，經常發生與關閉方向相反的運動，往復幾次后才順利關閉。根據上述現象，認為主要原因是接力器油缸內存在一定量的空氣，空氣的可壓縮性造成在關閉過程中的往復運動,產生對聯接銷往復沖擊；同時機組所帶負荷又較大，水流流速大，動水力較大。此時聯接銷受到一個大的沖擊力。  
     (2) 從聯接銷的固定方式情況看，聯接銷為一端固定，一端自由，自由端僅靠薄的止退板止退。由于止退板強度不夠，聯接銷被頂出，導致事故的發生。在1號機的蝶閥試驗結果表明聯接銷強度不足，聯接銷以及操作力臂的機構、剛度等不能滿足電站安全生產的要求。  
     (3) 在長期的運行過程中，蝶閥多次動水關閉，可能存在著聯接銷的疲勞問題。  
     綜上分析，由于蝶閥的機械鎖扣發卡不到位，又因機組的振動，導致蝶閥鎖錠裝置脫扣是本次事故的前提條件；蝶閥接力器操作桿與重錘臂聯接銷被頂脫開是本次事故的直接原因。而蝶閥的聯接銷以及操作力臂的結構、剛度等不足、接力器油腔內存在空氣造成了聯接銷被頂脫開。  
    4 防范措施及改進意見  
     (1) 由于蝶閥控制回路的安裝位置低，環境潮濕，線圈、導線均為通用產品，無特殊防潮防水措施，因此對鎖錠裝置的電磁回路進行以下改進：  
     ① 在脫扣電磁線圈的兩端串入接觸器的輔助接點，防止因直流接地和潮濕等因素引發誤脫扣；  
     ② 在脫扣電磁線圈并入一路動作監視繼電器，以區分誤脫扣的原因； 
     ③ 行程接點采用了防水型。  
     (2) 在接力器油缸蓋上加裝放氣閥，以消除油缸中的空氣。  
     (3) 對蝶閥重錘臂和聯接銷的結構及固定方式進行完善和改進：加大聯接銷的直徑；在聯接銷自由端改為加鎖錠螺母止退；重錘臂加橫向筋板，增加其橫向穩定性；同時對蝶閥重錘臂和聯接銷的剛度和強度進行復核，滿足電站安全運行的要求。  
     (4) 將重錘重心外移350 mm，增加楔形股頭與重錘臂鉤頭之間的接觸力和穩定性；消除鐵芯發卡，提高鎖扣裝置的可靠性。  
     (5) 運行中加強對蝶閥操作機構的聯結銷、鎖扣裝置的檢查。  
     一年多運行證明，改進后蝶閥運行正常，達到預期效果，大大地提高了蝶閥的安全可靠性。