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1、事故經(jīng)過

    1998年3月21日，臺(tái)灣臺(tái)南縣某股份有限公司善化總廠油脂廠進(jìn)行黃豆淬取油脂作業(yè)，淬取過程中尿素酶活性太強(qiáng)，油脂廠廠長(zhǎng)黃某要求晚班下班前生產(chǎn)停車，將烘焙機(jī)人孔蓋板打開透氣，以便23日進(jìn)行維修。領(lǐng)班吳某與員工蘇某、林某等4人21時(shí)開始值晚班，整個(gè)操作于22日早上3時(shí)停止入料，并開始進(jìn)行停車。早上5時(shí)10分，停車完畢后，員工蘇某及林某等3人立即進(jìn)行烘焙機(jī)人孔蓋板開啟作業(yè)，由最上面人孔（第五個(gè)人孔）開始拆除固定螺栓，再逐次往下拆除，拆除最下面人孔（第一個(gè)人孔）固定螺栓后，再由最下面人孔往上開啟人孔蓋板。5時(shí)30分，開至最上面人孔蓋板時(shí)，因人孔蓋板打開時(shí)意外將電力線防爆管撞破，造成短路而生成電火花，同時(shí)烘焙機(jī)內(nèi)部尚未安全冷卻的殘存少量正已烷蒸氣由人孔涌出，與電火花接觸形成氣爆，員工蘇某及林某等3人被灼傷。

    2、事故現(xiàn)場(chǎng)

    事故現(xiàn)場(chǎng)烘焙機(jī)高度為8.95m，直徑2m，烘焙機(jī)側(cè)面有5只直徑60cm人孔蓋板。

    每只人孔蓋板用10支螺栓固定，烘焙機(jī)人孔蓋板開啟后，僅由上方提把懸吊支撐，蓋板可左右旋轉(zhuǎn)或側(cè)移。現(xiàn)場(chǎng)電氣設(shè)備及電力線路配置均采用防爆型，被撞破電力線外部配置防爆型鐵管。最上面人孔中心位置（第五個(gè)人孔）距離地面高度為7.1m，其側(cè)面為廠房梁柱共構(gòu)處；原防爆型電力線路配絲位置在此梁柱共構(gòu)處的內(nèi)側(cè)邊緣，人孔中心位置距梁內(nèi)側(cè)40cm。

    3、事故原因分析

    據(jù)分析，事故原因?yàn)椋?

    22日早上5時(shí)30分，員工蘇某及林某等3人進(jìn)行停車操作，開啟烘焙機(jī)最上面人孔蓋板時(shí)，由于烘焙機(jī)內(nèi)部尚未完全冷卻，還殘存少量正已烷蒸氣在烘焙機(jī)頂端。又原防爆型電力線路配線位置在此梁柱共構(gòu)處的內(nèi)側(cè)邊緣，員工蘇某開啟人孔蓋板因需使力，致人孔蓋板撞及電力線管路，意外將電線管路撞破，造成該220伏電力線短路而產(chǎn)生電火花，與由烘焙機(jī)內(nèi)部人孔涌出的殘存少量正已烷蒸氣接觸形成氣爆，3名員工因氣爆灼傷。